尿崩症是指由于各种原因使抗利尿激素（ADH）的分泌不足或缺乏，或肾脏对ADH反应缺陷而引起的一组症状群，临床特点为多尿、烦渴、低比重尿和低渗尿。根据其发病机制又可分为中枢性尿崩症、肾性尿崩症等。通过学习该病例，我们将会对中枢性部分性尿崩症有所了解。

病例介绍

主诉 多尿2个月余，加重伴烦渴、多饮1个月。

现病史 患者缘于2个月前跌倒后摔伤头部出现昏迷，无尿失禁，无舌咬伤，无口吐白沫，急送当地医院，行头颅核磁检查发现“蛛网膜下腔出血，脑干损伤”，于当地治疗20余天（具体治疗不详），神志渐恢复，但有强哭强笑面容，且情绪不能自控，住院期间家属发现患者尿量较前增多，色清如水，无明显烦渴、多饮，未予重视。1个月前患者尿量较前又明显增加，每日8 000～10 000ml，伴烦渴、多饮。曾就诊于当地医院查尿比重＜1.005，给予氢氯噻嗪口服，1次50 mg，1日2次，服药半个月后自觉尿量较前有所减少，每日约6 000ml，烦渴多饮症状亦明显减轻，现为明确诊断及指导下一步治疗入住内分泌科。

患者自发病以来，精神、食欲可。无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛等症状。

既往史 既往高血压病史1年，具体血压值不详，间断口服降压药物（具体不详），未规律用药，未监测血压。1年前曾因子宫肌瘤行子宫切除术，无糖尿病、冠心病病史，无肝炎、结核等传染病史，无输血史，无药物及其他过敏史。预防接种史不详，系统回顾无特殊。

家族史 家族中无遗传性疾病及同类疾病史。

个人史 生于原籍，久居当地，未到过疫区及牧区，无烟、酒等不良嗜好。

婚育史 26岁结婚，育有2女，配偶及子女体健。

【体格检查】

一般状况 女性，51岁，体重65kg，身高156c m，发育正常，营养中等。自主体位，神清，语言欠流利，查体合作。

生命体征 T 36﹒6℃，P 72次／分，R 18次／分，BP 128／97mmHg。

皮肤 全身皮肤黏膜无黄染，无出血点及瘀斑。全身浅表淋巴结未及肿大。

五官 头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻检查无异常。口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部 对称无畸形，颈软无抵抗，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺不大。

胸部 胸廓对称，无畸形，两肺呼吸动度一致，触觉语颤均等，无增强及减弱，叩诊清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第Ⅴ肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。

心脏 心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界不大，心率72次／分，心律齐，心音有力，心尖部可闻及2／6级收缩期吹风样杂音。

腹部 腹部平坦，无腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及。叩诊鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。

四肢 脊柱、四肢无畸形，左肩关节外展稍受限。

神经系统 生理反射存在，病理反射未引出。

入院诊断

1﹒尿崩症。

2﹒高血压1级，很高危。

3﹒子宫切除术后。

4﹒蛛网膜下腔出血，脑干损伤恢复期。

诊疗经过 患者诊断明确，入院后给予内科Ⅱ级护理，低盐、低脂饮食。

患者有明确的脑外伤病史，之后出现尿量增多，8～10L／24h，伴烦渴、多饮，于门诊查尿比重均＜1.005，垂体MRI：①平扫显示垂体稍萎小，神经垂体高信号消失，垂体柄下端萎细，性质待定，结合临床考虑中枢性尿崩症，垂体异常改变可能性大；②两侧额叶皮质下、半卵圆中心及放射冠多发腔隙性缺血灶改变；③考虑左侧前组筛窦黏膜轻度肥厚。禁水加压试验结果如下：

禁水加压试验结果

注：禁水7小时后给予神经垂体素5U皮下注射。

根据患者尿量增多，每日达8～10L，尿比重＜1.005，尿渗透压低于200mOsm／（kg ·H2O），尿渗透压低于血渗透压，考虑尿崩症，为了明确病因，进行了禁水加压试验，结果显示患者禁水后尿量虽然有减少，但尿比重仍＜1.005，尿渗透压无变化，尿渗透压仍低于血渗透压，注射神经垂体素后，尿渗透压增高＞50%，诊断为中枢性尿崩症，但尿渗透压超过了血渗透压，所以考虑为部分性中枢性尿崩症，患者中枢性尿崩症诊断明确，给予醋酸去氨加压素片1次0.1mg，每8小时1次，记录24小时出入量，调整用药剂量。同时给予吡拉西坦片口服，1次0.8g，1日3次；腺苷钴胺片1次0.5mg，1日3次；维生素B1片，1次10mg，1日3次，营养脑神经，改善脑循环治疗。患者有高血压病史，血压最高达180／100mmHg，给予盐酸贝那普利降压治疗，口服，1次10mg，1日1次。血脂回报：CHOL 6﹒3 mmol／L，给予辛伐他汀降脂治疗，1次20mg，每晚睡前服用。电解质：钙1.96 mmol／L，给予维D钙咀嚼片1次0.6g，1日1次，补钙治疗。患者头颅MRI示：两侧额叶皮质下、半卵圆中心及放射冠多发腔隙性缺血灶改变。请神经内科会诊：外伤性蛛网膜下腔出血恢复期，腔隙性脑梗死，建议病情允许时加用银杏叶片，1次2片，1日3次。患者出院前24小时总入量2 030ml，总出量2 300ml，目前尿量控制在正常范围，且病情平稳，准予出院。

出院诊断

1﹒中枢性完全性尿崩症，外伤性蛛网膜下腔出血恢复期。

2﹒高血压3级，很高危。

3﹒子宫肌瘤子宫切除术后。

4﹒腔隙性脑梗死。

病例特点与诊断要点

1﹒患者有明确的脑外伤病史，之后出现尿量增多，8～10L／24h，伴烦渴多饮，于门诊查尿比重均＜1.005，垂体MRI示：平扫显示垂体稍萎小，神经垂体高信号消失，垂体柄下端萎细，性质待定，结合临床考虑中枢性尿崩症，垂体异常改变可能性大。禁水加压试验结果：患者禁水后尿量有减少，尿比重仍＜1.005，尿渗透压低于血渗透压，注射ADH后，尿渗透压增高＞50%，并大于血渗透压。

2﹒高血压病史1年，血压最高达180／100mmHg，且有高脂血症、脑血管疾病，诊断为高血压3级很高危。

3﹒1年前曾因子宫肌瘤行子宫切除术。

4﹒患者2个月前跌倒后摔伤头部，当时行头颅MRI示：蛛网膜下腔出血，脑干损伤。诊断为：外伤性蛛网膜下腔出血恢复期。

5﹒患者本次入院后查头颅MRI示两侧额叶皮质下、半卵圆中心及放射冠多发腔隙性缺血灶改变。诊断为腔隙性脑梗死。

用药分析与药学监护

中枢性尿崩症患者首先需要明确病因，然后针对病因采取有针对性的治疗。中枢性尿崩症的病因很多，其中90%以上为特发性、手术、外伤及颅内占位性病变，应及早明确颅内病变的性质，使患者有可能采取手术治疗或其他适当的治疗方法。该患者有明确的头部外伤史，结合头颅MRI结果，排除了颅内占位，关于病因治疗方面只能是促进蛛网膜下腔出血的恢复，营养脑细胞、改善脑循环治疗。

1﹒抗利尿激素（ADH）替代治疗

抗利尿激素可减少尿量，增加渗透压，是治疗完全性中枢性尿崩症的一线药物，也适用于部分性肾性尿崩症。ADH制剂有水剂、粉剂、油剂和片剂。片剂服用方便，依从性好，故选用了醋酸去氨加压素片口服，1次0.1mg，1日3次，根据患者的多饮、烦渴症状的改善以及尿量的减少确定治疗效果，调整药物剂量。去氨加压素用药后可能出现短暂的头痛，可见恶心、胃痛、鼻出血、水潴留及低钠血症，习惯性或精神性烦渴症、心功能不全或其他疾患需服用利尿剂者禁用。给药应从小剂量开始，逐渐加量。

2﹒噻嗪类利尿剂

噻嗪类利尿剂可抑制磷酸二酯酶，提高肾集合管对水的通透性；增加氯和钠的排泄，使血浆渗透压下降，尿量减少。可用于治疗部分性中枢性尿崩症或肾性尿崩症，常与螺内酯或非甾体抗炎药联合用于肾性尿崩症。该患者在院外应用了氢氯噻嗪，症状有所缓解，考虑患者为中枢性部分性尿崩症，可能对氢氯噻嗪有一定作用。注意用药期间同时限制钠的摄入量；治疗肾性尿崩症时，如有低血钾，需与保钾利尿药合用。

3﹒营养脑神经，改善脑循环治疗

给予吡拉西坦、腺苷钴胺片，维生素B1营养脑神经，改善脑循环。

4﹒降压治疗

患者有高血压病史，血压最高达180／100mmHg，给予盐酸贝那普利降压治疗。治疗期间应注意监测血压，根据血压变化调整给药剂量。

贝那普利为ACEI类降压药。ACEI通过竞争性抑制血管紧张素转换酶，使血管紧张素Ⅰ转变为血管紧张素Ⅱ减少，外周血管阻力下降，血压降低。除能降低血压外，还可改善心肌功能，降低心血管事件的发生率，保护肾脏功能，降低尿蛋白。ACEI常用制剂有卡托普利、贝那普利、福辛普利、培哚普利及依那普利等。主要副作用为干咳和高血钾，有血管神经性水肿史者，孤立肾、移植肾、双侧肾动脉狭窄而肾功能减退者禁用。

ACEI选用初期需监测肾功能。部分患者由于肾功能不全可出现快速、大幅度的血压下降或急性肾衰竭，故在重度肾功损害者应用中必须监测肾功能。建议用药初始2个月左右血肌酐可轻度上升（升幅＜30%）者不需停药，但如用药过程中升幅＞30%～50%，提示肾缺血，应停用，若肾缺血被纠正且恢复至用药前水平，才可再用。双侧肾动脉狭窄者应绝对禁用，双侧或单侧动脉狭窄患者可使肾脏血流和滤过率降低，使肾功能不全的危险增加。

5﹒降脂治疗

患者有高胆固醇血症，同时有高血压和脑血管病变，所以需要长期应用他汀类药物降脂、稳定斑块。

他汀类药物为羟甲基戊二酰辅酶A（H MG CoA）还原酶抑制剂，具有竞争性抑制细胞内胆固醇合成早期过程中限速酶的活性，继而上调细胞表面LDL受体，加速血浆LDL的分解代谢。此外，还可抑制VLDL‐C的合成。因此他汀类药物能显著降低TC、LDL‐C和Apo B，也降低T G水平和轻度升高HDL‐C。此外，他汀类还可能具有抗感染、保护血管内皮功能等作用，可减少急性冠脉事件的发生风险。临床常用的他汀类药物有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀。

他汀类药物常见副作用为肌病，包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。肌痛表现为肌肉疼痛或无力，不伴肌酸激酶（CK）升高。肌炎有肌肉症状，并伴CK升高。横纹肌溶解是指有肌肉症状，伴CK显著升高超过正常上限的10倍和肌酐升高，常有褐色尿和肌红蛋白尿，这是他汀类药物最危险的不良反应，严重者可以引起死亡。联合使用他汀类和贝特类有可能会增加发生肌病的危险，必须合用时要采取谨慎、合理的方法。肌病患者、有活动性肝病或不明原因血氨基转移酶持续升高者禁用他汀类药物。使用前需检测肝转氨酶（ALT、AST）和CK，治疗期间定期监测复查。

6﹒补钙治疗

患者有低钙血症，而且处于更年期，所以补充了维D钙咀嚼片进行补钙治疗。

思考

1﹒中枢性尿崩症常用的激素替代治疗药物有哪些？应用过程中的注意事项有哪些？如何选择药物？

2﹒治疗尿崩症的其他口服药还有哪些？

来源：《内分泌系统疾病》
作者：王 绵 张力辉 殷立新
参编：孙淑娟 张志清
页码：44-49
出版：人民卫生出版社