病例介绍

主诉 间断发作性意识丧失2年，加重6个月。

现病史 患者缘于2年前无明显诱因出现意识丧失，无抽搐，无大、小便失禁，于当地医院就诊，诊断为低血糖症（具体血糖值不详），给予对症治疗后好转。此后间断意识丧失，伴有反应迟钝、行为异常，未监测血糖，自行服用葡萄糖后好转。1年前开始早晚口服葡萄糖各1次约20g，意识丧失发作次数较前减少。6个月前感冒后出现意识丧失伴抽搐发作，双眼向右侧凝视，口吐白沫，无大、小便失禁，对症处理后好转。患者神志清楚时监测血糖波动于1.3～2.2mmol／L之间，无心慌、出汗、饥饿等不适。为了进一步明确低血糖病因，收入内分泌科。

既往史 既往体健，无肝炎、结核病史，无手术输血史，无外伤史。预防接种史不详，系统回顾无特殊。

家族史 家族中无类似病，无高血压、糖尿病家族史，父母及哥哥均体健，家族中无其他遗传病及传染病病史。

个人史 生于原籍，久居当地，未到过牧区及疫区。无烟、酒嗜好。无性病史。

既往用药史 入院前曾用过舍曲林等抗抑郁药物，以及安神补脑中药（具体不详）。

过敏史 无食物及药物过敏史。

【体格检查】

一般状况 男性，23岁，身高165c m，体重65kg，发育正常，营养中等，神情语利，自主体位，查体合作。

生命体征 T 37﹒3℃，P 96次／分，R 20次／分，BP140／80mmHg。

皮肤 全身皮肤黏膜未见黄染出血点及瘀斑，周身浅表淋巴结未触及肿大。

五官 头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常。口唇无发绀，伸舌居中。咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部 颈双侧对称，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。

胸部 胸廓无畸形，两侧对称，双侧呼吸动度一致，触觉语颤均等，无增强及减弱。双肺叩清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心脏 心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，叩心界不大，心率96次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部 腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。

四肢 脊柱、四肢无畸形，肌张力正常。双下肢无水肿。

神经系统 生理反射存在，双侧巴氏征阴性，脑膜刺激征阴性。

辅助检查 入院随机血糖8.2mmol／L。

入院诊断 胰岛素瘤？

诊疗经过 入院后根据既往病史：①间断意识丧失2年余，多数发作发生在晨起，发作时曾测血糖低，口服葡萄糖后意识转清；②清醒状态下监测血糖波动于1.3～2.2mmol／L之间；③入院后监测血糖，证实有低血糖发作；④家属诉其较发病前反应迟钝。故低血糖症诊断明确，初始医嘱如下：

（1）少量多餐，预防低血糖发生。

（2）严密监测血糖变化，尤其注意夜间血糖，注意避免凌晨低血糖发生，加强夜间血糖监测。

（3）低血糖发作时立即测定血糖、胰岛素和C肽，然后紧急处理低血糖。

患者的低血糖较严重，最常在凌晨发作，多数发作不能自行缓解，需要进食、喝糖水才能缓解，严重时需要静脉应用葡萄糖，所以除外了功能性低血糖症，考虑为病理性低血糖症。住院期间查肝、肾功能正常，垂体激素六项、皮质醇、甲状腺激素水平经检查均在正常范围，既往无应用抗甲状腺药物及抗结核药物史，亦无其他特殊用药史，故可除外胰岛素自身免疫综合征；无糖尿病史和降糖药物应用史，也除外了降糖药物所致低血糖症，结合患者低血糖发作特点，高度怀疑胰岛素瘤。同时进行了胸片和腹部超声检查以除外胰外肿瘤，胸片回报示：心肺膈未见明显异常。腹部超声示：脾稍大，肝、胆、双肾未见占位性病变。胰头、胰体未见明确占位性病变。住院期间患者害怕低血糖发生，进食较频繁，很少有严重低血糖发作，血糖最低2.1mmol／L，当时测定胰岛素为14.4μI U／ml，计算胰岛素释放指数为0.38，稍高于正常，后复查两次胰岛素（当时血糖分别为2.6和 2﹒8mmol／L，胰岛素为15.7和20μI U／ml），并计算胰岛素释放指数分别为0.34和0.4，而进一步计算修正指数分别为202.4和100，仍高度怀疑胰岛素瘤，进一步做胰腺CT示：胰腺平扫未见明显异常，胰腺MRI回报示：胰腺体尾部结节伴异常强化，性质不易确定。请腺体外科会诊，会诊意见：转科行手术治疗。术后回访，患者再无低血糖发作，肿物病理回报示：①胰体尾部胰岛素瘤，梁索状，肿瘤有完整包膜，与正常胰腺界限清楚；②胰腺下缘胰岛素瘤，梁索状，肿瘤包膜完整。冷冻病理报告：胰岛素瘤，梁状高分化结构，肿瘤边界清楚。后患者手术切口愈合出院。

出院诊断 胰岛素瘤。

病例特点与诊断要点

1﹒病史 患者间断晨起意识丧失2年余。意识丧失时测血糖低，口服葡萄糖后好转；开始时患者低血糖发生时有心慌、饥饿、大汗、手抖等伴随症状，以后随病程延长，上述症状消失，平素监测血糖波动于1.3～2.2mmol／L之间；入院后多次查血糖均低于2.8mmol／L。两年来因反复低血糖，患者较发病前反应迟钝。

2﹒胰岛素释放指数3次胰岛素释放指数分别为0.38、0.34和0.4，第2次及第3次胰岛素释放修正指数分别为204.2和100。

3﹒影像学检查 胰腺CT平扫未见明显异常。胰腺MRI示胰腺体尾部结节伴异常强化。

4﹒病理结果 肿物病理回报示：①胰体尾部胰岛素瘤，梁索状，肿瘤有完整包膜，与正常胰腺界限清楚；②胰腺下缘胰岛素瘤，梁索状，肿瘤包膜完整。冷冻病理报告：胰岛素瘤，梁状高分化结构，肿瘤边界清楚。

5﹒患者术后再无低血糖发作。

6﹒肝、肾功能正常，甲状腺功能、肾上腺功能及垂体功能正常。

用药分析与药学监护

1﹒手术治疗

低血糖症如果明确了病因为胰岛素瘤，而且定位诊断明确的话，需要手术切除进行根治。该患者MRI明确了肿瘤部位，所以采取了手术治疗，但在手术探查过程中，不仅在胰体尾部发现了肿瘤，在胰腺下方也发现了肿瘤，一并进行了切除，术后病理证实胰岛素瘤，而且低血糖发作消失。

但对于明确诊断胰岛素瘤而肿瘤定位困难者，可以开腹探查。探查中仍未发现肿瘤者可从胰尾部切除部分胰腺，以求病情缓解，但成功率低。术后病情未缓解，仍有低血糖发作者，建议患者少量多餐，必要时应用抑制胰岛素分泌或拮抗胰岛素作用的药物如二氮嗪、糖皮质激素、生长抑素类似物等。

2﹒术后观察和随访

该患者术后还应长期观察血糖变化并进行随访。避免高热量饮食及预防性进食，减轻胰腺负担，防止糖代谢异常。

来源：《内分泌系统疾病》
作者：王 绵 张力辉 殷立新
参编：孙淑娟 张志清
页码：306-309
出版：人民卫生出版社