（1）病历介绍：患者，女，11岁，主因左肩部疼痛3个月，门诊入院。患者于3个月前无明显诱因出现左肩部疼痛，疼痛为持续性，以关节炎治疗，无效。于两周前摄片发现左肱骨头病变。

入院查体：左肩部无明显肿胀，局部皮肤颜色正常，无静脉曲张。大结节压痛，未扪及明显包块。左肩活动痛性受限。

影像学检查：X 线示左肱骨头骨骺可见偏心性溶骨性破坏，边界清楚，骨皮质变薄，无骨膜反应，无软组织包块（图30‐1）。CT 示左肱骨头大结节可见不规则溶骨性破坏，基质不均匀，有钙化点，边界清楚，有硬化缘，无骨膜反应，无软组织包块（图30‐2）。

图30‐1 肱骨近端骨骺溶骨性破坏

图30‐2 CT 可见硬化缘，有钙化点

常规化验检查正常。

术前行病变穿刺活检，病理报告为软骨母细胞瘤。

完善术前准备后，在全麻下行左肱骨病灶刮除、异体骨松质填充术。麻醉成功后平卧位，常规碘酒、酒精消毒、铺巾。左肩Henry 切口，切开皮肤、皮下、深筋膜。梭形切除活检道。从肱二头肌长头和三角肌间隙进入，显露肱骨大结节，将附着于大结节的软组织掀向近侧，显露大结节病灶，开窗，刮除病变组织，扩大窗口，彻底刮除肿瘤。最后用磨钻打磨，至正常骨松质，蒸馏水反复冲洗，最后再用高压脉冲冲洗器冲洗。彻底止血，反复冲洗后，空腔填充异体骨松质。将附着于大结节的软组织缝回。再次冲洗伤口，止血后，放引流管一根，关闭伤口（图30‐3）。

术后常规抗感染治疗。颈腕吊带保护6周后，开始肩关节功能锻炼。

术后病理为软骨母细胞瘤。

（2）专家分析

：软骨母细胞瘤于1931年由Codman 首先描述，1942年由Jaf e 和Lichten stein 正式命名。发病率低，占良性骨肿瘤的1%～2%。好发于青少年。好发部位为骨骺（二次骨化中心）。

临床特点：疼痛为首发症状，可伴有关节肿胀，有病灶相邻关节的活动受限。部分病例首先诊断为关节炎、结核等。

图30‐3 行刮除，异体骨填充

影像学特点：X 线典型表现为偏心、膨胀、边缘硬化、有钙化点。

病理特点：肉眼可见褐色组织，有沙砾感。镜下可见成软骨细胞和软骨基质，典型特征为“格子样钙化”。有巨噬细胞，需要和骨巨细胞瘤鉴别。

（3）诊断要点

：遵循临床、影像、病理三结合的原则。

临床：从年龄、发病部位、症状、体征，此患者都符合。

影像学：X 线片、CT 等检查，可见病灶位于骨骺，偏心，膨胀，有钙化，有硬化缘。无软组织包块。符合软骨母细胞瘤。

（4）治疗原则

：根据Enneking 分期，将软骨母细胞瘤分为静止期（1 期）、活跃期（2 期）、侵袭期（3 期）。手术切除的边界根据骨与软组织外科切除原则分为囊内切除、边缘切除、广泛切除和根治性切除。

软骨母细胞瘤首选囊内切除。囊内切除方法为开大窗后先刮除肿瘤，再用磨钻去除硬化骨，没有硬化骨处至少去除0.5cm正常骨松质，并用大量生理盐水或蒸馏水冲洗。术中保护骺板。

（5）随诊结果

：患者术后未见明显并发症，术后6周功能锻炼。术后3个月肩关节活动度到正常。现术后10年，无复发。肩关节功能正常（图30‐4，图30‐5）。

（6）经验教训

：炎性反应：软骨母细胞瘤有1／3 的患者有病灶所在关节的肿胀，往往被误诊为关节炎。影像学上见到骨骺破坏以外，还可见周围软组织水肿，往往被误认为软组织包块，而诊断为恶性肿瘤。Sigeki Yamamur 等通过MRI 发现软骨母细胞瘤均有炎性反应，表现在骨髓和软组织水肿，有骨膜反应和滑膜炎，手术切除病灶后炎性反应随之消退，若病灶复发，则又复出现，从而用MRI 可以检测肿瘤复发。

骨骺损伤：骨骺损伤是软骨母细胞瘤治疗中多被提及的问题。出现发育畸形的主要原因是肿瘤本身膨胀导致的骨畸形，而非肿瘤对骺板的破坏。手术中开窗只要不过多损伤骺板，就不会造成新的畸形。

复发：软骨母细胞瘤刮除植骨复发率为10%～35%。复发的主要因素有：①年龄：年龄小，骨骺未闭合，术中为减少骺板损伤，刮除范围小，是造成复发的因素；②部位：股骨上端和骨盆复发率高，因为该部位解剖复杂，显露困难，复发较高；③复发病例：多次手术后，外科边界不清，复发率高；④病理：合并动脉瘤样骨囊肿复发率高。

本例患者由于X 线和病理表现为典型的软骨母细胞瘤，属于Enneking 分期2 期，手术选择刮除植骨。

转移：软骨母细胞瘤肺转移罕见。复查时需要监测肺部情况。转移病灶和原发灶组织学形态一样。

图30‐4 术后3个月

图30‐5 术后10年

（鱼 锋）

参考文献

1.Codman EA.Epiphyseal chondromatous giant cel tumors of the upper end of the humerus.Surg Gynec and Ob stet，1931，52：543‐548

2.Jaf e HL，Lichtenstein L.Benign chondroblastoma of bone.A reinterpretation of the so‐cal ed calcifying or chon dromatous giant cel tumor.Am J Pathol，1942，18：964‐991

3.Dahlin DC，IvinsJC.Benign chondroblastoma：A study of 125 cases.Cancer，1972，30：401‐413

4.Springfield DS，Capanna R，Gherlinzoni F.Chondroblastoma：A review of seventy cases.J Bone and Joint Surg，1985，67：748‐755

5.Enneking WF.A system of staging musculoskeletal neoplasms.Clin Orthop，1986，204：9‐204

6.Ramappa AJ，Lee FY，Tang P.Chondroblastoma of bone.J Bone and Joint Surg，2000，82：1140‐1145

7.Mayo‐Smith W，Rosenbenberg A E，Khurana JS.Chondroblastoma of the rib.Clin Orthop and Related Research，1990，251：230‐234

8.Yamamura S，Keiji Sato，Hideshi Sugiura：Inflammatory reaction in chondroblastoma.Skeletal Radiol，1996，25：371‐376

9.Nirmala A，Praful B，Dhananjay A.Benign metastasizing chondroblastoma.Cancer，1998，82：675‐678

来源：《骨肿瘤》
作者：牛晓辉 郝林
参编：廉永云 贾健 赵承斌 张清 郝林
页码：149-150
出版：人民卫生出版社