病例介绍

主诉 颈部增粗3个月，加重半月。

现病史 患者于3个月前无意中发现颈部增粗，当时无任何不适，未诊治，2个月前出现心悸、乏力，无明显怕热、多汗，大便次数不多，1次／d，无食欲亢进、易饥，当地查甲状腺功能FT3、FT4稍高于正常，TSH在正常范围，给予甲巯咪唑口服，1次10mg，1日2次。患者自觉心悸、乏力好转，未复查甲状腺功能，一直服用甲巯咪唑，半个月前颈部增粗加重，并感到颈部发憋、气短，便秘，无吞咽困难、声音发哑，无怕冷、记忆力减退等不适，做甲状腺超声示甲状腺弥漫性肿大，回声不均匀，有多发低回声病变，左叶、右叶均可见大小不等的多个结节。甲状腺功能FT31﹒24p mol／L，FT47﹒25p mol／L，TSH 58μI U／ml，TPOAb ＞1 300U／ml，TGAb 3 000U／ml，肝功能ALT 130U／L，AST 200U／L，考虑桥本甲状腺炎肝功能损伤，收住院治疗。

患者自发病以来，无多食、善饥，无恶心、呕吐、反酸及烧心，无胸闷、胸痛，心前区疼痛，无昏迷、抽搐，自觉睡觉多，懒散，不爱活动，便秘，1次／2～3天，小便正常，体重增长3kg。

既往史 既往体健。无肝炎、结核病史，无外伤手术史，无输血史。无药物过敏史。预防接种史不详。

家族史 无家族性遗传病及传染病史。

个人史 生于原籍，久居当地。未到过疫区及牧区。无烟、酒等不良嗜好。月经规律。22岁结婚，爱人及子女均体健。

既往用药史 见现病史。

过敏史 无药物及食物过敏史。

【体格检查】

一般状况 女性，45岁，身高165c m，体重70kg，发育正常，营养一般。神清语利，查体合作。

生命体征 T 36﹒0℃，P 62次／分，R 21次／分，BP 135／80mmHg。

皮肤 全身皮肤黏膜无黄染，无皮下出血、皮疹，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及肿大。

五官 头颅无畸形，颜面轻度水肿，球结膜无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，直径约3mm，对光反射存在，耳鼻检查无异常。口唇无发绀，舌体厚，两侧外缘可见齿痕，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈部 颈软，气管居中，甲状腺Ⅱ度肿大，质地硬，可触及结节，无触痛，未闻及血管杂音。无颈静脉怒张，未触及肿大淋巴结。

胸部 胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，双侧呼吸动度对称，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。

心脏 心前区无隆起，心率62次／分，心律齐，第一心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。

腹部 腹部饱满，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。全腹无压痛，肝脾肋下未及。未触及包块。叩诊鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音减弱，1～2次／分。

四肢 脊柱、四肢无畸形，肌张力正常。双下肢无水肿。

神经系统 生理反射存在，双巴氏征阴性。脑膜刺激征阴性。

辅助检查

1﹒甲状腺功能FT31﹒24p mol／L，FT47﹒25p mol／L，TSH 58μI U／ml，TPOAb ＞1 300U／ml，T GAb 3 000U／ml。

2﹒肝功能ALT 130U／L，AST 200U／L，GGT 210 U／L，清蛋白40g／L，总胆红素、直接胆红素、间接胆红素均正常。

3﹒血常规WBC 8﹒9 ×109／L，中性粒细胞5.34 ×109／L，中性分类60.0%，HGB 9﹒5g／L，RBC 300 ×109／L。

4﹒甲状腺超声 甲状腺弥漫性肿大，回声不均匀，有多发低回声病变，左叶、右叶均可见大小不等的多个结节。

5﹒摄碘率2小时2.5%、4小时1.7%、24小时1%，明显低于正常。

入院诊断 慢性淋巴细胞性甲状腺炎：肝功能损伤。

诊疗经过 患者诊断明确，入院后给予内科Ⅱ级护理，初始医嘱如下：

低碘饮食

停用甲巯咪唑片

左甲状腺素钠片25μg qd po

注射用肝水解肽100mg ＋10%氯化钾注射液5 ml ＋生物合成人胰岛素注射液3U ＋5%葡萄糖注射液250ml ivgtt qd

注射用复方甘草酸单铵120mg ＋10%氯化钾注射液5 ml ＋生物合成人胰岛素注射液3U ＋5%葡萄糖注射液250ml ivgtt qd

入院后，根据患者起病隐匿、病程缓慢，首先出现颈部增粗，但不伴有任何症状，之后有一过性轻微甲亢症状，血清甲状腺激素水平一过性增高，短时服用小剂量抗甲状腺药物后很快出现甲状腺激素水平的下降并伴有甲状腺功能减退的一些临床表现，如便秘、少言懒语、嗜睡等，查体甲状腺肿大、质韧，心率偏慢，结合甲状腺自身抗体高滴度阳性、甲状腺超声结果等综合考虑为桥本甲状腺炎，所以住院后停用了抗甲状腺药物，并给予了小剂量的甲状腺激素。

患者在应用抗甲状腺药物前没有查肝功能，在应用了甲巯咪唑2个月后复查肝功能，出现了转氨酶的中度升高（ALT 130U／L，AST 200U／L），请消化科会诊后建议做肝炎筛查、肝胆超声，结果显示肝炎筛查阴性，超声提示中度脂肪肝，血脂示：三酰甘油8.5mmol／L，总胆固醇6.7mmol／L，患者无饮酒史，考虑为非乙醇性脂肪肝，肝功能损伤考虑两种原因，一为药物损伤，一为脂肪肝引起，住院后已经停用了甲巯咪唑，消化科建议脂肪肝引起的肝损伤加用多烯磷脂酰胆碱注射液静脉滴注，其余用药不变。患者血脂升高，但在肝功能未恢复之前未应用降脂药物。

关于患者血红蛋白降低，属于轻度贫血，考虑与甲减有关，故未补充造血元素，动态观察血红蛋白的变化。

住院期间查心肌酶正常，心脏超声各腔室正常大小，未见心包积液。

停用甲巯咪唑两周后查摄碘率明显减低，如病例中所示，支持桥本甲状腺炎的诊断。

出院诊断

1﹒慢性淋巴细胞性甲状腺炎。

2﹒非乙醇性脂肪性肝炎。

病例特点与诊断要点

1﹒病史 起病隐匿，病程缓慢，首先出现颈部增粗，但无其他临床症状，之后有一过性轻微甲亢症状，并逐渐出现了甲减的症状。

2﹒查体 甲状腺弥漫性肿大，质韧，可触及甲状腺结节，无触痛，心率慢，第一心音低。

3﹒甲状腺功能 FT31﹒24p mol／L，FT47﹒25p mol／L，TSH 58μI U／ml，TPOAb ＞1 300U／ml，T GAb 3 000U／ml，提示甲减，自身抗体水平高滴度阳性。

4﹒肝功能 转氨酶和GGT升高。

5﹒甲状腺超声 甲状腺弥漫性肿大，回声不均匀，有多发低回声病变，左叶、右叶均可见大小不等的多个结节。

6﹒血常规示轻度贫血，血脂示高脂血症。

7﹒心肌酶和心脏彩超正常，心电图示窦性心动过缓（56次／分）。

用药分析与药学监护

1﹒甲状腺激素替代治疗

对无明显症状、甲状腺增大不明显、甲状腺功能正常的桥本甲状腺炎患者可暂不治疗，随访观察。对甲状腺肿大明显、伴有压迫症状或合并甲状腺功能减退（如血清TSH升高）者，应给予甲状腺制剂治疗，使甲状腺缩小，补充甲状腺激素的不足。甲状腺功能减退者的甲状腺激素用量根据血清TSH和T4值调整，常需长期替代治疗。该患者诊断桥本甲状腺炎，已经出现了甲状腺功能减退，所以需要甲状腺激素替代治疗，而甲状腺激素的应用需要从小剂量用起，同时该患者甲减与之前应用抗甲状腺药物也有关系，所以在停用甲巯咪唑的基础上，加用左甲状腺素1次25μg，1日1次，并动态监测甲状腺功能，根据甲状腺功能调整用量。甲减患者可以出现血红蛋白的下降，因此应该监测血常规变化，指导临床治疗。

桥本甲状腺炎患者的甲状腺功能与甲状腺的破坏程度有关，早期仅有甲状腺自身抗体阳性，甲状腺功能正常，以后可以出现亚临床甲减，最后表现为甲减。部分患者可以出现甲亢和甲减交替。该例患者曾有一过性甲亢，之后很快出现甲减，应用了甲状腺激素替代治疗，在替代治疗初期，要4周左右监测甲状腺功能1次，直至甲状腺功能正常后可延长至3～6个月复查1次。

2﹒抗甲状腺治疗

因为桥本甲状腺炎时血中甲状腺激素水平升高并非由于甲状腺激素合成增多，而是由于甲状腺滤泡破坏造成的甲状腺激素渗漏入血，所以不应用抗甲状腺药物，甲亢症状的控制常采用β受体阻断剂对症治疗，有甲状腺功能亢进者必要时可应用小剂量抗甲状腺药物，但需密切观察甲状腺功能改变，警惕发生甲状腺功能减退。该患者在住院前曾经有一过性甲亢症状，如果应用药物治疗，可以选用普萘洛尔或酒石酸美托洛尔，或不用任何药物，但应密切观察病情变化和甲状腺功能改变。

3﹒保肝治疗

该患者肝功能中度损伤，主要表现为转氨酶升高，所以采取了保肝治疗，应监测肝功，调整保肝力度。患者的肝功能损伤考虑两种原因所致，即非乙醇性脂肪肝和抗甲状腺药物甲巯咪唑引起的肝损害，所以治疗上首先停用了甲巯咪唑，同时加用了保肝药物降低转氨酶，保护肝细胞，稳定细胞膜和线粒体，促进肝细胞再生。

来源：《内分泌系统疾病》
作者：王 绵 张力辉 殷立新
参编：孙淑娟 张志清
页码：115-119
出版：人民卫生出版社