71岁女性，20年前诊断为2型糖尿病，8年前发现甲亢，8个月前出现乏力、多尿、口渴加重，门诊查尿酮体阳性，收住院治疗。随后这8个月经历三次住院三次出院后血常规终趋于正常，血糖趋于平稳后出院。如此的一波三折到底为何？患者病情严重的基础上，是否另有隐情？血糖波动较大时，如何调整降糖药物，使血糖理想达标？

病例介绍

主诉 多尿、口渴、多饮20余年，左颌面部肿痛4天。

现病史 20年前患者无明显诱因出现多尿、口干、多饮，诊断为2型糖尿病，给予苯乙双胍、格列齐特控制血糖。8年前在外院发现甲亢，口服甲巯咪唑治疗，病情反反复复。后因血糖控制不理想，改为胰岛素治疗。8个月前出现乏力、多尿、口渴加重，门诊查尿酮体阳性，收住院治疗（第1次住院），当时查体：BP 140／60mmHg，甲状腺Ⅱ度肿大，以右侧为著，质韧、无压痛，左右两叶上极可闻及吹风样血管杂音，心肺腹未见异常，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动正常。入院随机血糖13.1mmol／L，尿酮体（＋），甲状腺功能：FT316﹒4p mol／L，FT4 75﹒5p mol／L，TSH 0﹒01μI U／ml，TPOAb ＞1 300U／ml，TGAb ＞1 300U／ml。甲状腺超声示：甲状腺弥漫性肿大，血流丰富。心脏超声示：左房扩大（38mm），伴二尖瓣关闭不全，肺动脉高压，三尖瓣中重度关闭不全。诊断为“①2型糖尿病：酮症；②Graves病，甲状腺功能亢进症”，给予门冬胰岛素及甘精胰岛素控制血糖，口服抗甲状腺药物治疗甲亢，病情相对平稳后出院。

患者第1次出院后一直坚持应用门冬胰岛素早6U、午6U、晚6U，皮下注射；甘精胰岛素4U，晚22：00皮下注射，自述血糖控制尚可。4个月前曾行131I治疗，2个月前开始出现体重进行性下降（约10kg），无恶心、呕吐及食欲不佳，第2次收住院。查甲状腺功能FT38﹒82p mol／L，FT450﹒3p mol／L，TSH 0﹒01μI U／ml，随机血糖15.6mmol／L，尿酮体（－），HbA1c 8﹒0%。GAD、I A A、ICA均（－）。眼科会诊：双眼晶状体浑浊（白内障）。血管超声：左侧股动脉斑块形成。诊断：①2型糖尿病：双眼白内障，周围血管病变；②Graves病，甲状腺功能亢进症，131I治疗后。住院期间给予胰岛素控制血糖，但是患者血糖波动较大，根据血糖情况逐渐调整胰岛素的剂量。同时给予抗甲状腺药物，根据甲状腺功能调整药物剂量，出院时门冬胰岛素早6U、午6U、晚10U，皮下注射；甘精胰岛素3U，晚18：00皮下注射；甲巯咪唑口服，1次10mg，1日3次，空腹血糖5～6mmol／L，餐后血糖8～9mmol／L，甲状腺功能FT34﹒24p mol／L，FT422﹒8p mol／L，TSH 0﹒023μIU／ml。

本次入院情况（第3次住院）：患者出院后一直按照上述治疗方案治疗甲亢及控制血糖，1周前查甲状腺功能提示TSH高于正常，故停用甲巯咪唑，同时加用左甲状腺素片，1次12.5μg，1日1次。4天前无明显诱因出现左颌面部胀痛，发热，体温达38.5℃，诊断为上颌窦炎，给予抗感染治疗后不见好转，同时血糖明显升高，由外院转入。入院随机血糖20.1mmol／L，尿酮体（±）。患者自发病以来精神、睡眠较差，小便正常，无夜尿增多，无尿频、尿急、尿痛，无胸闷、气短，无咳嗽、咳痰。

既往史 既往腰部外伤史20余年，未遗留肢体活动障碍。无高血压、冠心病、脑梗死病史，无肝炎结核病史，无重大手术史。预防接种史不详。

家族史 其母亲及姐姐均患有糖尿病，无传染病史。

个人史 无烟、酒等不良嗜好。

既往用药史 目前应用左甲状腺素钠12.5μg，1日1次。同时应用门冬胰岛素和甘精胰岛素控制血糖。

过敏史 无药物及食物过敏史。

【体格检查】

一般状况 女性，71岁，身高160c m，体重42kg，BMI 16﹒4kg／m2，发育正常，体型消瘦。神清语利，查体合作。

生命体征 T 36﹒5℃，P 71次／分，R 18次／分，BP 120／60mmHg。

皮肤 全身皮肤黏膜无黄染，无皮下出血、皮疹，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及肿大。

五官 头颅无畸形，球结膜无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左颌面部肿胀、压痛，局部皮温高于正常。耳鼻检查无异常。口唇无发绀，伸舌居中。咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部 颈软，气管居中，甲状腺Ⅰ度肿大，质韧，未闻及血管杂音。无颈静脉怒张，未触及肿大淋巴结。

胸部 胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。

心脏 心前区无隆起，心率71次／分，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。

腹部 腹部凹陷，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及。叩诊鼓音，移动性浊音阴性。双肾区无叩击痛。肠鸣音正常存在。

四肢 脊柱、四肢无畸形，肌张力正常。双下肢无水肿。双足背动脉搏动可。

神经系统 生理反射存在，双巴氏征阴性。脑膜刺激征阴性。

辅助检查

1﹒入院随机血糖20.1mmol／L，尿酮体（±）。

2﹒血糖监测记录 如下表。

血糖监测记录

续表

注：1﹒追加3U速效胰岛素，23：00血糖降至12.3mmol／L。2﹒早餐进食量少。3﹒午餐前空腹血糖2.7mmol／L。4﹒追加速效胰岛素4U。
3﹒HbA1c 8﹒1%。

4﹒血常规WBC 14﹒10 ×109／L，NEUT 11﹒6 ×109／L，NE%82﹒3%，RBC 3﹒6 ×1012／L，HGB 11﹒0g／L，PL T 198 ×109／L。

5﹒肝功能TBIL 17﹒10μmol／L，IBIL 4﹒10μmol／L，DBIL 13﹒00μmol／L，AL T 23﹒0U／L，AST 37﹒0U／L。

6﹒肾功能BUN 5﹒7mmol／L，Crea 88﹒8μmol／L。

7﹒血脂CHOL 4﹒80mmol／L，TG 1﹒13mmol／L，HDL 2﹒55mmol／L，LDL 2﹒04mmol／L。

8﹒电解质Na 137﹒0mmol／L，K 3﹒94mmol／L，Ca 2﹒02mmol／L，Phos 0﹒81mmol／L，Mg 0﹒86mmol／L↓。

9﹒甲状腺功能FT31﹒09p mol／L，FT44﹒87p mol／L，TSH 65﹒40μIU／ml ↑。

10﹒血培养 马链球菌马亚种。

11﹒脓液培养结果 屎肠球菌。

12﹒心电图 窦性心律、大致正常心电图。

13﹒左腮腺超声示左腮腺区耳前咬肌与骨面前少量积液。

14﹒颌面部CT ①左咬肌及翼内肌肿胀，左侧咬肌内侧与下颌骨间及翼内肌外侧间隙密度减低，其内多发积气，考虑感染所致，建议增强CT进一步检查；②两侧上颌窦炎，左侧为著。

15﹒颌面部强化CT ①左侧咬肌、下颌骨间隙及翼内肌之间软组织炎症伴积气，脓肿形成；②左侧上颌窦炎；③右侧上颌窦黏膜增厚。

入院诊断

1﹒2型糖尿病 ①酮症；②糖尿病眼病：双眼白内障；③周围血管病变。

2﹒Graves病 ①131I治疗后；②药物性甲状腺功能减退症。

3﹒上颌窦炎。

诊疗经过 患者诊断明确，入院后立即给予降糖、消酮、补液、抗感染、改善循环、支持疗法等综合治疗，初始医嘱如下：

门冬胰岛素注射液早6U／午6U／晚8U餐时ih

甘精胰岛素注射液3 U晚22：00 ih

丹参川芎嗪注射液160mg ＋10%氯化钾注射液5ml ＋生物合成人胰岛素注射液4U ＋5%葡萄糖注射液250ml ivgtt qd

注射用头孢西丁钠3.0g ＋0.9%氯化钠注射液100ml ivgtt q12h

替硝唑注射液0.8g ivgtt qd

维生素B1片20mg bid po

左甲状腺素钠片12.5μg qd po

入院后因患者尿中有酮体，立即给予补液、小剂量胰岛素持续静脉滴注降糖消酮治疗，很快酮体转阴。住院期间因感染部位在颌面部，影响患者的进食；同时体温升高时食欲差，造成进食不太规律；患者体质消瘦，对胰岛素较敏感，所以血糖波动明显，在住院的前几日，不仅频繁出现空腹及早餐后低血糖，还经常出现午餐和晚餐后的高血糖，故根据血糖水平及进餐量随时调整速效胰岛素的剂量，并调整了甘精胰岛素注射时间。之后随着感染的逐渐控制，食欲的好转、饮食的相对固定，血糖随之相对平稳。患者颌面部红肿，皮温高于正常，上颌部CT及强化CT提示存在着局部蜂窝织炎，多次请耳鼻喉科及口腔外科会诊，诊断为左颊面部蜂窝织炎，在局麻下行左颊面部蜂窝织炎切开引流术引流脓液，并根据血培养及脓液的培养和药敏试验结果及时换用头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗，同时给予局部换药及理疗。由于患者一般状况较差，同时存在着败血症，多次给予新鲜血浆静脉滴注以加强营养支持治疗。患者入院时甲状腺功能提示甲减，给予口服小剂量的左甲状腺素钠片，2周后复查甲状腺功能：FT32﹒61p mol／L，FT412﹒9p mol／L，TSH 0﹒214μI U／ml，遂停用左甲状腺素观察，1周后再次复查甲状腺功能：FT37﹒74p mol／L，FT432﹒3p mol／L，TSH 0﹒024μIU／ml，有甲亢复发的趋势，给予小剂量的抗甲状腺药物治疗（甲巯咪唑5mg／d），同时监测血常规及肝功能未见异常。经过综合治疗患者局部创面愈合，多次复查血及脓液的细菌培养均为阴性，血常规正常，血糖平稳后出院。

出院诊断

1﹒2型糖尿病 ①酮症；②糖尿病眼病：双眼白内障；③周围血管病变。

2﹒左颊面部蜂窝织炎切开引流术后，败血症。

3﹒Graves病 甲状腺功能亢进症131I治疗后。

4﹒上颌窦炎。

病例特点与诊断要点

1﹒多年糖尿病史（20余年），开始时口服药物有效，后血糖控制不理想，改为胰岛素治疗。

8年前因乏力、心悸，查甲状腺功能异常，诊断为甲亢，口服甲巯咪唑，病情反复，4个月前因Graves病行131I治疗。

近8个月反复住院3次，第1次因糖尿病酮症；第2次因为131I治疗后甲亢一过性加重，引起了血糖波动；第3次因为发热、颌面部感染。

2﹒患者血糖波动大，不好控制。入院随机血糖20.1mmol／L，尿酮体（±），HbA1c 8﹒1%。

3﹒血常规示白细胞总数和中性粒细胞明显升高，WBC 14﹒10 ×109／L，NEUT 11﹒6×109／L，NE%82﹒3%。

4﹒甲状腺功能短时间内波动较大，131I治疗后首先表现为甲亢，应用抗甲状腺药物后转为甲减，停用抗甲状腺药物并补充小剂量的甲状腺激素之后再次出现甲亢。

5﹒血培养和脓液培养均可见细菌生长。

6﹒颌面部CT和强化CT均提示左侧咬肌、下颌骨间隙及翼内肌之间软组织炎症伴积气，脓肿形成。

用药分析与药学监护

1﹒胰岛素治疗

患者糖尿病病史多年，根据患者的临床表现，提示胰岛功能较差，本次住院又存在较严重的感染，所以采用门冬胰岛素加甘精胰岛素强化治疗。患者血糖波动明显，且持续出现空腹及早餐后低血糖，根据甘精胰岛素的药代动力学特点，虽然可以平稳地补充全天基础胰岛素，但在8～10小时有峰值，所以将甘精胰岛素调整为晚18：00注射，之后未再次发生上述情况。另外，由于患者的甲状腺激素水平的变化也对患者的血糖波动起一定作用，所以随着病情变化、感染的控制以及由甲减到甲亢的甲状腺功能变化，密切监测患者的血糖变化。

患者血糖波动大，考虑与以下因素有关：①患者多年的糖尿病史，胰岛功能已衰竭；②患者体质消瘦，对胰岛素吸收的变异性较大；③甲状腺激素水平短时间内的波动（甲减和甲亢的交替出现），使患者对胰岛素的反应变化较大；④患者左颊面部蜂窝织炎影响咀嚼功能，以及感染中毒症状导致患者进食量不规律。所以应严密监测血糖的变化，尤其要减少低血糖的发生，特别是严重低血糖和夜间低血糖的发生。避免血糖波动给患者带来不利影响。

2﹒抗感染治疗

糖尿病发生皮肤细菌感染常见有毛囊炎、疖、痈、蜂窝织炎、脓肿、甲沟炎、丹毒、肛瘘等，真菌感染如体癣、手癣、足癣、女性真菌性阴道炎等发病率也很高。疖肿、痈仍是糖尿病患者常见的严重感染，病原菌多为金黄色葡萄球菌。坏死性蜂窝织炎常由多种病原菌引起，如需氧菌和厌氧菌合并感染，有时伴有产气菌。常见的有溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、梭状芽孢杆菌等。起病急重，进展快，迅速累及筋膜和肌内层，炎症不局限化，没有包壁，向四周发展扩散，与正常组织没有明显界限。常由轻微创伤引起，也可由疖、痈发展而来。表现为发热、寒战、食欲减退、白细胞增多等。伴有菌血症和皮下气肿者，病情严重、病死率高。坏死性筋膜炎感染累及皮下组织和筋膜，开始类似蜂窝织炎，常由溶血性链球菌、厌氧菌和大肠杆菌引起。常于外伤后发生。老年患者特别严重，常常发生坏疽，皮下渗出暗褐色浑浊液体，可伴有菌血症、休克。

病原菌由局部感染病灶侵入血液循环导致严重的全身化脓性感染。多由革兰阴性菌引起，如大肠杆菌、产气杆菌、铜绿假单胞菌和变形杆菌等。球菌属亦可引起败血症，如白色念珠菌、链球菌、金黄色葡萄球菌等。患者常以突然高热、寒战、全身情况不良开始，机体迅速出现严重的功能紊乱。糖尿病患者的病情表现较非糖尿病者更为严重。根据感染微生物的特点和机体对感染的反应程度，败血症可能伴有高血糖、低胰岛素血症；也可能表现为低血糖和高胰岛素血症，通常出现中毒性休克。糖尿病合并感染性败血症，常累及全身组织和脏器，病情多变而复杂。

糖尿病患者发生感染时应及早应用抗菌药物进行治疗。糖尿病合并较严重感染时，如不及时处理，可导致昏迷。故一般病情较急，常不能等待细菌培养等检查结果，因此在采集血、尿、痰、脓液及其他分泌物标本后应尽快进行抗菌药物治疗。采集分泌物做细菌学检查时不应选择坏疽部位表面，因有许多坏死组织和污染菌而不能真实反映感染的病原菌，应采集周边炎症部位组织渗液做培养。在获得培养结果之前，应尽早根据病情结合临床经验选用合理的抗菌药物进行治疗。

患者由于存在着严重的感染，血常规提示白细胞及中性粒细胞明显升高，根据经验和患者的感染部位（当时诊断为上颌窦炎），选择了头孢西丁和甲硝唑联合治疗，包括对需氧菌及对厌氧菌均敏感的药物。后根据血培养及脓液培养及药敏结果，改用了头孢哌酮／舒巴坦钠抗感染，患者体温降至正常，血培养及脓液培养阴性后停药。

长期应用广谱抗菌药，尤其是患者年龄大、存在消耗性疾病，抵抗力差时，应该注意抗菌药引起的不良反应，如腹痛、腹泻等胃肠道反应。在抗菌药物治疗过程中，应注意防止发生二重感染，一旦临床症状好转，炎症完全控制，应及时停用抗菌药。不能因担忧感染而长期预防性应用抗菌药。由于糖尿病常并发肾脏病变，故在应用对肾脏有毒性或由肾脏排出的抗菌药时应特别慎重。

头孢哌酮可引起戒酒硫样反应，用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含乙醇饮料。

3﹒营养支持治疗

患者体质较差，感染严重，同时又存在消耗性疾病（甲亢），所以在积极治疗原发病和控制感染（全身应用抗生素、局部引流清创和理疗）的同时，采取了营养支持治疗，给予鲜血浆静脉滴注，以便提高患者的机体抵抗力，促进感染的控制，对预防二重感染的发生也有一定的作用。

4﹒甲状腺激素和抗甲状腺药物的应用

患者在刚住院时甲状腺功能示甲减，所以补充了外源性的甲状腺激素。左甲状腺素钠是人工合成的四碘甲状原氨酸的钠盐，所有合成的左甲状腺素与甲状腺自然的甲状腺素相同。它与内源性激素一样，在外周器官被转化为T3，然后通过与T3受体结合发挥其特定的作用。但很快患者又表现为甲亢，随之又选择了抗甲状腺药物甲巯咪唑，并动态观察白细胞和肝功能的变化。

治疗期间应注意监测甲状腺功能。患者既往甲亢病史多年，但是未按疗程服药，病情未得到很好控制，近期给予131I治疗后，甲亢症状仍没有控制，甲状腺功能仍表现为甲亢，给予抗甲状腺药物治疗后，又一度出现药物性甲减，后停用抗甲状腺药物并口服左甲状腺素钠片后甲减纠正，但甲亢再次出现，最后给予小剂量的抗甲状腺药物。从上面患者的甲状腺功能变化可以看出，近期患者的甲状腺功能变化较大，所以应加强甲状腺功能的监测，缩短甲状腺功能的检测周期，使甲状腺功能维持在一个较平稳的状态，同时，还要预防患者131I治疗后发生远期甲减的可能性。

抗甲状腺药物可以引起肝功能异常、黄疸、肝大、肝坏死、肝细胞损害和胆汁淤积型肝炎等，患者应用抗甲状腺药物之前胆红素已经升高，在保肝的同时加用了抗甲状腺药物，应动态监测肝功能变化。

抗甲状腺药物可引起白细胞减少、粒细胞减少，治疗期间应注意监测血常规尤其是白细胞的变化，如果有异常，及时调整药物剂量或目前的治疗方案。

来源：《内分泌系统疾病》
作者：王 绵 张力辉 殷立新
参编：孙淑娟 张志清
页码：243-250
出版：人民卫生出版社