病例介绍

主诉 心悸、乏力、多汗、消瘦1个月。

现病史 患者于1个月前无诱因出现心悸、乏力、多汗、易激动，体重下降8kg，大便次数增多，每日3～4次，为稀糊状便，不伴腹痛、腹胀、恶心、呕吐，院外查ECG示窦性心动过速、房性期前收缩，给予盐酸普萘洛尔口服，心悸好转，但患者乏力、多汗、体重下降持续存在，门诊查甲状腺功能示：FT319﹒83p mol／L，FT462﹒15p mol／L，TSH ＜0.01μIU／ml，TPOAb ＞1 300U／ml，TGAb 400U／ml，收入院治疗。

患者自发病以来，食欲亢进，易饥，易疲劳，脾气急躁，爱发火，夜间睡眠困难，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹胀，无尿频、尿急，体重下降8kg。

既往史 既往体健。无肝炎、结核病史，无外伤手术史，无输血史。无药物过敏史。预防接种史不详。

家族史 患者母亲有甲亢病史，无传染病史。

个人史 生于原籍，久居当地。未到过疫区及牧区。无烟、酒等不良嗜好。月经规律。22岁结婚，5个月前顺产一健康男婴，爱人身体健康。

既往用药史 见现病史。

过敏史 无药物及食物过敏史。

【体格检查】

一般状况 女性，27岁，身高163c m，体重58kg，发育正常，营养一般。神清语利，查体合作。

生命体征 T 36﹒8℃，P 100次／分，R 21次／分，BP 120／76 mmHg。

皮肤 全身皮肤黏膜无黄染，无皮下出血、皮疹，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及肿大。

五官 头颅无畸形，双眼球不突，球结膜无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，直径约3mm，对光反射存在，耳鼻检查无异常。口唇无发绀，伸舌时有细微震颤，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈部 颈软，气管居中，甲状腺Ⅱ度肿大，质地硬，无触痛，未触及结节，未闻及血管杂音。无颈静脉怒张，未触及肿大淋巴结。

胸部 胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，双侧呼吸动度对称，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。

心脏 心前区无隆起，心率100次／分，心律齐，第一心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。

腹部 腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。全腹无压痛，肝脾肋下未及。无异常包块。叩诊鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音活跃，4～6次／分。

四肢 脊柱、四肢无畸形，肌张力正常，双下肢无水肿，双手颤阳性。

神经系统 生理反射存在，双巴氏征阴性。脑膜刺激征阴性。

辅助检查

1﹒甲状腺功能FT319﹒83p mol／L，FT462﹒15p mol／L，TSH＜0.01μIU／ml。

2﹒血糖 空腹5.1mmol／L，餐后血糖7.3mmol／L，HbA1c 5﹒8%。

3﹒甲状腺自身抗体TPOAb ＞1 300U／ml，T GAb 400 U／ml，TRAb阴性。

4﹒血常规WBC 3﹒9 ×109／L，中性粒细胞1.8×109／L。

5﹒肝功能ALT 60U／L，AST 55U／L，其余各项正常。

6﹒甲状腺超声 甲状腺弥漫性增大，有低回声病变，无结节，无钙化，无血流增加和火海征。

入院诊断 产后甲状腺炎。

诊疗经过 患者诊断明确，入院后给予内科Ⅱ级护理，初始医嘱如下：

高热量、高维生素、低碘饮食

维生素B1片20mg tid po

盐酸普萘洛尔片10mg tid po

入院后，根据患者孕期甲状腺功能正常，5个月前有分娩史，在分娩后4个月开始出现了心悸、乏力、多汗、怕热、体重下降等甲亢症状，查体：甲状腺Ⅱ度弥漫性肿大，质硬，无结节，未闻及血管杂音，心率100次／分，律齐，心音有力，初步考虑为产后甲状腺炎，给予高热量、高维生素、低碘饮食；进一步查尿碘300μg／L，血常规白细胞总数和中性粒细胞计数均低于正常，肝功能转氨酶轻度升高，甲状腺功能：FT3和FT4升高，TSH明显降低，TPOAb滴度明显增高，但TRAb阴性，甲状腺超声：甲状腺弥漫性增大，有低回声病变，无结节，无钙化，无血流增加和火海征。诊断为：产后甲状腺炎。为进一步鉴别产后Graves病和产后甲状腺炎，应行吸碘率检查，明确是否存在甲状腺激素和摄碘率的分离现象，但是患者处于哺乳期，所以未进行此项检查。由于患者存在白细胞减低和肝功能轻度异常，考虑与甲状腺激素水平高有关，应该纠正高甲状腺激素血症，但产后甲状腺炎甲亢期的治疗不主张用抗甲状腺药物，所以加用了利可君和升白片，以提高白细胞，增加机体抵抗力，避免感染发生。患者同时存在肝功能异常，但属于轻度异常，又处于特殊时期（哺乳期），考虑到过多药物可能对新生儿的影响，所以没有加用保肝药物，只是进行了严密的肝功能监测。

出院诊断 产后甲状腺炎。

病例特点与诊断要点

1﹒病史

5个月前有分娩史，孕期甲状腺功能正常，家族中有甲亢病史。产后4个月出现了心悸、乏力、多汗、怕热、多食、易激动、体重明显下降等甲亢症状。

2﹒查体

甲状腺弥漫性Ⅱ度肿大，质地硬，无触痛，未闻及血管杂音，心率快，第一心音增强。

3﹒甲状腺功能及自身抗体检查

FT319﹒83p mol／L，FT462﹒15p mol／L，TSH ＜0.01μI U／ml，TPOAb ＞1 300 U／ml，TGAb 400U／ml，TRAb阴性，提示存在甲状腺功能异常，自身抗体水平升高。

4﹒甲状腺超声

甲状腺弥漫性增大，有低回声病变，无结节，无钙化，无血流不增加和火海征。

5﹒血常规和肝功能

WBC 3﹒9 ×109／L，中性粒细胞1.8×109／L，HGB 10﹒5g／L；ALT 60U／L，AST 55U／L，其余各项正常。

6﹒心电图

窦性心律不齐，窦性心动过速。

用药分析与药学监护

1﹒营养支持

婴儿的很多营养需要母亲提供，所以哺乳期妇女需要加强营养；另外，高甲状腺激素血症会引起高代谢，造成患者消耗增多，对产后甲状腺炎患者处于甲亢期时要增加营养，基于以上两点，给予患者高热量、高维生素、高蛋白饮食。妊娠或哺乳期的妇女每天的需碘量要高于一般人群，世界卫生组织（WHO）和国际防治碘缺乏病委员会对哺乳期妇女的碘推荐量是200μg／d，而尿碘是反映碘摄入量的最佳指标，该患者尿碘提示碘摄入量明显超过了要求，属于高碘摄入，而碘摄入量的增加与甲状腺自身免疫失调有关，已有研究显示，过量的碘摄入是产后甲状腺炎的诱发因素，所以限制了该孕妇的碘摄入量，并在以后的随访中定期监测尿碘，及时调整碘的摄入量。

2﹒抗甲状腺治疗

产后甲状腺炎时血中甲状腺激素水平升高并非由于甲状腺激素合成增多，而是由于甲状腺滤泡破坏造成的甲状腺激素渗漏入血，而且多数产后甲状腺炎为自限性疾病，甲亢期是暂时的，所以不应用抗甲状腺药物治疗。甲亢症状严重者可给予β受体阻断剂对症治疗。甲减期血清TSH ＜10mI U／L时不需要甲状腺激素的替代治疗，TSH可以自行恢复。该患者甲亢症状明显，所以在治疗过程中加用了盐酸普萘洛尔1次10mg，1日3次口服。用药期间应注意监测心率，根据心率及时调整给药剂量。因普萘洛尔可少量从乳汁中分泌，故服药期间应停止哺乳。

产后甲状腺炎患者的甲状腺功能会随病程的不同而呈现动态改变，部分患者甲状腺抗体滴度逐渐升高，甚至会在临床缓解后数年发生永久甲减，应注意监测甲状腺自身抗体和甲状腺功能的变化，建议每年监测TSH。一旦发生甲减，应当及时治疗。如果计划再次妊娠，首先要确认甲状腺功能是否正常，妊娠期间也要定期监测甲状腺功能。

无论何种原因引起的甲状腺激素水平升高，都会影响血常规和肝功能，所以，在持续甲亢阶段要定期检查血常规和肝功能。

3﹒糖皮质激素

产后甲状腺炎属于AI T的一种，其发病与产后免疫抑制机制解除有关。但病程呈自限性，而且糖皮质激素虽然可以缩短甲状腺毒症病程，但并不能预防甲减的发生，一般不主张用糖皮质激素类药物，所以对该患者未采用此类药物进行治疗。

4﹒升白药物和保肝治疗

高甲状腺激素血症造成了白细胞的减低和肝功能的异常，但对于哺乳期妇女而言，要选用不通过乳汁分泌或很少通过乳汁分泌以及对婴儿没有毒副作用的升白药物和保肝药物。

来源：《内分泌系统疾病》
作者：王 绵 张力辉 殷立新
参编：孙淑娟 张志清
页码：119-123
出版：人民卫生出版社