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骨科学

车祸伤及拇指 如何恢复掌指关节活动?

来源:    时间:2018年04月19日    点击数:    5星

85岁女性遭遇车祸,左肱骨近端骨折伴左肩关节半脱位,右拇指近节指骨骨折。术前检查已知骨折线位置偏高,但术中钛板放置位置依然太靠近肱骨近端。固定完成后活动肩关节,活动大于90°时有轻度肩峰撞击,结果致肩外展上举功能受影响。可能原因有哪些?

【病例介绍】

患者,女性,85岁。患者因车祸致左侧身体着地受伤6小时就诊。伤后左肩疼痛,活动障碍,右拇指疼痛,皮肤破损,伤口约1.0cm,左前额皮肤破口约3.0cm。同时感头痛、头晕伴短暂意识障碍。急诊拍X 线片示左肱骨近端骨折,右拇指近节指骨骨折。查体:左肩肿胀、畸形,压痛阳性。皮肤可见瘀斑,可触及骨擦感。右拇指明显肿胀、畸形,触痛明显,有骨擦音及骨擦感。右拇指及前额伤口于急诊行清创缝合后收住院治疗。实验室检查示血钾3.3mmol/L(3.5~5.3mmol/L),血钠133.5mmol/L(135~145mmol/L),血红蛋白测定77g/L(110~150g/L),血细胞比容23.7%(37%~43%)。心电图报告:窦性心律,大致正常心电图。X 线片(图1‐1‐15)及CT(图1‐1‐16)示左肱骨近端骨折伴左肩关节半脱位,右拇指近节指骨骨折。

图1‐1‐15 术前X 线片

图1‐1‐16 术前CT 片

【诊断要点】

依据患者外伤史、症状、体征及影像学检查,可诊断左肱骨近端骨折(Neer三部分骨折)、右拇指近节指骨开放骨折。

【治疗原则】

Neer 三部分骨折其骨折近端尚有血供,准确复位、可靠内固定是骨折愈合的基础,也是术后功能锻炼的保证。患者肱骨近端骨折诊断明确,有手术指征。其病史、查体、影像学检查及经调整后的化验检查方面,均未见明显手术禁忌证。

【随访结果】

随访8个月,左肩关节无疼痛,左肩关节主动/被动前屈、后伸均良好,主动、被动外展80°,上举功能稍差。上臂垂于躯体两侧时主动、被动旋转良好。左肩关节主动、被动活动时疼痛评分0~1分。术后查X 线片(图1‐1‐17),患者及家属满意。

图1‐1‐17 术后X 线片

【经验教训】

1﹒术前检查已知骨折线位置偏高,但术中钛板放置位置仍然太靠近肱骨近端。固定完成后活动肩关节,见其活动大于90°时有轻度肩峰撞击,结果致肩外展上举功能受影响。分析原因可能为:术中判断骨折线位置高度有误;术中C 形臂X 线机投照中心点未垂直于骨折端。

2﹒右拇指近节指骨固定钢板稍差,影响其掌指关节活动。

【专家分析】

患者入院后给予对症、补钾、抗感染等治疗,入院后经过调整复查血生化为:血钾4.16mmol/L,血钠143mmol/L,血红蛋白测定91g/L,血细胞比容30.4%,且病情稳定。于伤后8天行左肱骨近端骨折切开复位锁定钛板内固定术、右拇指近节指骨骨折切开复位内固定术,手术时机及手术指征掌握正确。术中证实左肱骨近端为三部分骨折,骨折近端肱骨头明显向后移位。为降低由于骨折不愈合而二次行肩关节置换的风险,也可考虑直接行肩关节置换术。术中钛板位置偏高,导致左肩关节外展时肩峰撞击,因为老年患者功能要求相对较低,所以术后满意度表现较高。如果钛板能再向远端移3~4mm放置,即可避免肩峰撞击。

(首都医科大学宣武医院 刘利民)

来源:《老年骨质疏松骨折》
作者:沈惠良 姜保国
参编:刘利民 张殿英 王天兵 王宝军
页码:14-15
出版:人民卫生出版社
 

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