病例介绍

主诉 发作性心悸、饥饿感10年，加重伴间断意识模糊1年。

现病史 患者于10年前无明显诱因出现晨起时头晕、心悸，伴饥饿感，无意识模糊、昏迷，自行进食2个馒头后症状缓解，之后症状间断出现，多于延迟进食或晚上饮酒后次晨发作，患者一直未予重视，未曾诊治。1年前无明显诱因出现发作次数增多，并出现嗜睡、昏迷、反应迟钝等症状，进食大量食物后才易缓解，无多饮、多尿、多食，无四肢发凉、麻木，于门诊行OGTT试验，结果正常，为进一步诊治收入内分泌科。患者发病以来，精神、饮食、睡眠均可，无头痛、胸闷、气短，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，体重进行性增加，近1年体重增加7kg。

既往史 既往体健。无肝炎、结核等传染性疾病史，无高血压、冠心病、糖尿病病史，无重大外伤手术史。预防接种史不详。

家族史 舅舅患糖尿病，无其他家族性遗传病及传染病史。

个人史 无吸烟史，饮酒史12年，300～350g／d，无其他不良嗜好。

既往用药史 入院前未曾治疗。

过敏史 无药物及食物过敏史。

【体格检查】

一般状况 男性，43岁，身高173c m，体重92kg，发育正常，营养良好。神清语利，查体合作。

生命体征 T 36﹒0℃，P 62次／分，R 16次／分，BP 140／100mmHg。

皮肤 全身皮肤黏膜无黄染，无皮下出血、皮疹，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及肿大。

五官 头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻检查无异常。口唇无发绀。咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部 颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。

胸部 胸廓对称，双侧呼吸动度一致，无皮下气肿，胸骨无压痛，触觉语颤均等，无增强或减弱，叩诊清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心脏 心前区无隆起，触无震颤，心界不大，心率62次／分，律齐，A2＝P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部 腹部稍膨隆，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及。无异常包块。叩诊鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。

四肢 脊柱、四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。

神经系统 生理反射存在，双巴氏征阴性。脑膜刺激征阴性。

辅助检查

1﹒入院随机血糖5.1mmol／L。

2﹒肝功能AST 44U／L，ALT 92U／L，TBIL 24﹒1μmol／L，IBIL 19﹒6μmol／L。

3﹒血脂TG 5﹒32 mmol／L，HDL 0﹒73 mmol／L。

入院诊断 胰岛素瘤？

诊疗经过 患者入院后严密监测血糖变化的同时，给予低盐、低脂饮食，保肝、降脂、降压治疗。入院后患者的低血糖没有发作，所以进行了饥饿试验。试验过程中，患者有低血糖发作，发作时血糖为1.8mmol／L，胰岛素28.5μIU／ml，计算胰岛素释放指数为0.88，胰岛素释放修正指数为1 183，支持胰岛β细胞瘤诊断，进一步做胰腺MRI提示：胰腺体部病变，考虑胰岛细胞瘤可能。向患者交代病情后，患者拒绝手术治疗。为了减少低血糖发生，调整治疗如下：

少量多餐，减少日间血糖发生；

夜间加餐，减少夜间和凌晨低血糖发生；

二氮嗪片100mg tid po

苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg qd po

非诺贝特胶囊200mg qd po

异甘草酸二铵胶囊50mg tid po

氢氯噻嗪片12.5mg bid po

患者住院期间腹部超声提示脂肪肝，结合患者多年大量饮酒史及肝功能损伤，诊断乙醇性脂肪肝，给予了戒酒保肝治疗。因患者同时又存在高三酰甘油血症，所以脂肪肝的原因也不能完全除外肥胖、高脂血症的原因，因此在严密监测肝功能的情况下进行了降脂治疗。

而引起低血糖的因素很多，其中之一是肝源性低血糖，该患者有脂肪肝和肝功能异常，是否为肝源性低血糖呢？肝源性低血糖多为严重广泛的肝脏病造成的重度肝功能损伤的表现，临床特点为空腹血糖低，血胰岛素和胰岛素释放指数不高，餐后可有高血糖，血胰岛素和血糖的峰值后延，可有反应性低血糖。该患者的临床表现与肝源性低血糖不符，而且肝损伤为轻度，所以除外了肝脏原因造成的低血糖发作。

出院诊断

1﹒胰岛素瘤。

2﹒高血压2级，中危。

3﹒乙醇性脂肪肝。

病例特点与诊断要点

1﹒病史 发作性心悸、饥饿感10年，加重伴间断意识模糊1年。心悸、饥饿感发作多于延迟进食或晚上饮酒后次晨发作，发作时伴有大汗、手抖等典型交感神经兴奋症状，发作当时血糖低，在院外检测到的血糖最低值为2.2mmol／L，进食后上述症状可缓解。

2﹒入院随机血糖5.1mmol／L，进行饥饿试验诱发低血糖发作，当时血糖1.8mmol／L，胰岛素28.5μI U／ml，胰岛素释放指数为0.88，胰岛素释放修正指数为1 183。

3﹒肝功能AST 44U／L，ALT 92U／L，TBIL 24﹒1μmol／L，IBIL 19﹒6μmol／L。

4﹒血脂TG 5﹒32 mmol／L，HDL 0﹒73 mmol／L。

5﹒肾功能 尿素氮肌酐均在正常范围。

6﹒乙肝五项各项指标阴性。肝炎筛查各指标阴性。

7﹒腹部超声示脂肪肝，胆、胰头、胰体、脾未见占位性病变。胰腺CT未见异常。

8﹒胰腺MRI提示胰腺体部病变，考虑胰岛细胞瘤可能。

用药分析与药学监护

1﹒胰岛素瘤的药物治疗

胰岛素瘤造成的低血糖症的根治需要手术切除，但对于不能手术、不耐受手术、手术不成功者或手术的术前准备可以应用药物治疗。常用的药物有二氮嗪、生长抑素类似物、链脲菌素、糖皮质激素等。该患者不接受手术治疗，所以给予了内科药物治疗，选用了二氮嗪。

二氮嗪属于噻嗪类药物，是一种胰岛β细胞钾离子通道激动剂，能抑制β细胞内钙离子的升高和胰岛素的释放，而且在周围组织有升高血糖的作用，常用剂量为150～600 mg／d，口服，量大时可以引起钠水潴留和多毛等副作用。

2﹒低血糖症的紧急处理

患者住院过程中因饥饿试验诱发了低血糖发作，当时血糖1.8mmol／L，在静脉采血测定了胰岛素和C肽后进行了紧急处理。立即静脉注射了50%葡萄糖注射液60ml，同时静脉滴注了10%的葡萄糖注射液，患者血糖15分钟后升至7.8mmol／L。

3﹒保肝、降压、降脂治疗

患者同时存在高血压、高脂血症和肝功能损伤，所以也进行了相应的治疗。因为钙离子拮抗剂和噻嗪类利尿剂不仅可以降压，还可以抑制胰岛素分泌，而ACEI和ARB类药物可能具有胰岛素增敏作用，患者有胰岛素瘤，所以选用了前两者。另外，氢氯噻嗪还可以减轻二氮嗪引起的水钠潴留的副作用。但长期应用应注意电解质紊乱。

来源：《内分泌系统疾病》
作者：王 绵 张力辉 殷立新
参编：孙淑娟 张志清
页码：309-312
出版：人民卫生出版社