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骨科学

甲型血友病患者遭遇粉碎性骨折之后…

来源:    时间:2018年05月07日    点击数:    5星

【病例介绍】

患者,男性,43岁。患者入院前7天推车时车辆下滑,遂右前臂突然用力推车,当即感右肘部疼痛剧烈,伴活动受限。就诊于当地医院,行X 线检查提示为“右肱骨髁间骨折”,予以石膏外固定,后为进一步治疗就诊于北京大学人民医院急诊,以“右肱骨髁间骨折”收入院治疗。既往诊断甲型血友病20年,曾间断输血小板、输Ⅷ因子、中医中药等治疗,未系统规律治疗。查体:右肘关节肿胀明显,局部压痛明显,右肘关节因疼痛活动受限,可及骨擦感。辅助检查:X 线片(急诊):右肱骨髁间粉碎性骨折(图2‐1‐5)。

【诊断要点】

患者外伤史明确,结合查体及X 线检查,考虑右肱骨远端骨折诊断明确。X 线片为肘关节正侧位片,为更加清晰的明确骨折分型,入院后进一步行肘关节三维重建CT 检查(图2‐1‐6)。通过分析考虑为AO 分型的C2 型骨折,该患者入院后摄X 线片和CT 检查显示除骨折外,肘关节破坏严重,类似骨巨细胞瘤表现,入院诊断曾考虑为骨肿瘤引起的病理性骨折,但经病理活检排除肿瘤诊断。同时该患者患有甲型血友病20年,X 线片提示肱骨近端骨小梁结构变细、减少、间隙增宽,考虑该患者同时合并有骨质疏松症。

图2‐1‐5 术前肘关节正侧位X 线片

【治疗原则】

患者骨折类型为AO分型的C3 型骨折,合并有甲型血友病、骨质疏松,分析认为最佳治疗方案为人工肘关节置换术。

患者入院完善相关术前检查,将FⅧ:C 提高至60%以上,并随时监测FⅧ:C,无明显手术禁忌后,于入院3周后在臂丛麻醉下行右肱骨髁间粉碎性骨折人工肘关节置换术。

麻醉成功后患者取仰卧位。取右肘后偏尺侧长约15cm 弧形切口,逐层切开皮肤、皮下组织,潜行剥离皮瓣,切开深筋膜及尺神经沟,游离尺神经,并用橡皮条保护。切开关节囊关节内棕黄色陈旧性物质,见肘关节部分骨质缺损并硬化。去除游离骨块,并以生理盐水冲洗,磨钻于肱骨冠状窝开髓。扩髓后插入标尺,连接截骨标尺,以摆锯去除部分骨质,修整肱骨远端,逐一扩髓。以磨钻于尺骨鹰嘴根部开髓,咬除部分鹰嘴骨质,并逐步扩髓。

图2‐1‐6 术前肘关节三维重建CT

植入S号肱骨假体及XS号尺骨假体试模,连接后屈伸肘关节,检查假体深度适当。混合骨水泥,以骨水泥枪打入尺骨髓腔,置入XS号尺骨假体,打入骨水泥并待骨水泥凝固。于肱骨髓腔内植入骨水泥塞,打入骨水泥,置入S 号肱骨假体,待骨水泥凝固后,连接假体。被动活动肘关节,见肘关节活动度好,长度适当。彻底冲洗创面,于尺骨鹰嘴部以克氏针斜向钻孔,穿入2 号不可吸收线,适当游离肱三头肌,并缝合其止点于鹰嘴部。置尺神经于皮下,逐层缝合伤口,留置伤口引流管1 根。无菌敷料加压包扎,患肢以石膏托外固定于屈肘30°位。

患者术后第2日移除伤口引流管,行X 线检查示假体位置良好(图2‐1‐7)。术后伤口延迟愈合,坚持换药3周,并行石膏外固定1个月后治愈。在术后第2天开始不提重的主动活动,不做任何活动度的强力训练,最初3个月内所提物体重量不得超过0.5kg,以后患肢所提重量也不得超过2.5kg。

【随访结果】

患者术后6个月右肘关节被动活动VAS疼痛评分0分,主动活动VAS疼痛评分1分;患者对手术的满意度评分为7分(0~10分,0分为一点也不满意,10分为绝对满意)。屈伸活动范围30°~90°,Mayo 评分为可(75分)。未发现假体松动或假体周围骨折等并发症发生,术后伤口延迟愈合,坚持换药3周,并行石膏外固定1个月后治愈,术后功能见彩图2‐1‐8。

图2‐1‐7 术后第2天肘关节正侧位X 线片

【经验教训】

尽管各种技术和治疗方法已经施行多年,肱骨远端骨折的治疗仍然是当前关节内骨折治疗的难点之一。肱骨远端骨折治疗的目的是维持关节面的平整,保持肱骨髁原有的宽度,维持足够的活动度和稳定性,以保证肘关节早期的功能锻炼来获取良好的功能。

AO 分型根据骨折线位置和骨折粉碎程度将肱骨髁间骨折分为:一侧髁骨折(C1)、累及髁间(C2)、双髁骨折(C3)。这种分型便于记录、储存及交流,对治疗和估计预后也有帮助,不足之处是不能反映骨折块的大小、形状、骨折面等,在评估手术方式的选择及手术难度方面有一定的局限。

部分肱骨远端严重粉碎性骨折以及骨质疏松明显的老年患者,采取内固定治疗后其预后仍欠佳,并发症发生率很高,而全肘关节置换术治疗这类患者效果较好。全肘关节置换术最初应用于治疗类风湿关节炎,随着关节假体设计和手术技术的不断进步,全肘关节置换术的适应证不断扩大。部分肱骨远端严重粉碎性骨折以及骨质疏松明显的老年患者,应用切开复位内固定预后较差,并发症高,术后肘关节功能严重受限,全肘关节置换术已成为治疗这些骨折的有效方法。Kamineni等提出全肘关节置换治疗肱骨远端骨折的适应证为:年龄大于65岁,基本上不做剧烈活动,骨质疏松明显,骨折粉碎难以复位和固定。符合上述标准的Gustilo Ⅰ型开放骨折也可以行一期肘关节置换。其禁忌证为:化脓性感染以及污染严重的Gustilo Ⅱ、Ⅲ型开放骨折。本例患者为肱骨远端骨折,AO 分型为C3 型,同时该患者患有甲型血友病20年,X 线片提示肱骨近端骨小梁结构变细、减少、间隙增宽,考虑该患者同时合并有骨质疏松症,遂一期行全肘关节置换术。

彩图2‐1‐8 术后功能像

本例患者出现术后伤口延迟愈合,在坚持换药3周,并行石膏外固定1个月后伤口愈合。除了伤口延迟愈合,全肘关节置换术后常见的并发症还有:

1﹒感染 浅表感染表现为伤口延迟愈合或不愈合,假体周围感染可导致假体松动。Ka mineni等报道49例肱骨远端骨折行肘关节置换的患者中有9例出现伤口问题,其中3例肘关节行血肿清除减压术,2例肘关节行软组织覆盖手术,1例取出鹰嘴处的克氏针,1例为术后21天发现关节腔感染,应用抗生素治疗的同时行清创术,最后重新植入假体。本组1例伴血友病的患者,出现伤口延迟愈合,拆线后皮下仍有持续血肿形成,后经过输注凝血因子改善凝血功能以及石膏制动和换药而得以痊愈。

2﹒尺神经麻痹 Kamineni 等报道3例暂时性尺神经麻痹,未经治疗,一段时间后均自愈。

3﹒假体周围骨折 Kamineni等随访的49例患者中有3例患者因术后摔伤致假体周围骨折。

4﹒假体松动 Kamineni等报道的病例中,有3例出现假体松动,其中2例为无菌性假体松动,另1例为感染致假体松动。Lee 等认为,假体松动和轴承磨损是肘关节置换术后的长期并发症,其中1.2%(12/919)的病例可通过单纯更换轴承解决,在医生指导下活动和严格限制提重物可降低其发生率。但由于作者随访的病例中有41%是类风湿关节炎的患者,故对肱骨远端骨折行肘关节置换的患者,假体松动及翻修手术的概率并不乐观。

尽管有上述并发症的发生,但Kamineni等认为其49例肘关节置换的总体疗效较满意,因为其中32例(65%)未出现任何并发症,14例(29%)出现单一的并发症,仅3例出现两种并发症。

本例患者虽缺乏远期疗效的随访,但近期结果较满意,术后活动度虽稍差,但患侧的疼痛、关节稳定性和日常功能方面的Mayo 评分较好。健侧肘关节由于血友病关节炎的影响,疼痛评分较患侧低,活动度及日常功能评分略高于患侧,故该患者对治疗结果较为满意。

总之,对年龄较大、骨质疏松明显、骨折粉碎难以复位和固定、关节面破坏严重的患者,一期肘关节置换术可取得良好的疗效。

【专家点评】

血友病关节炎伴关节周围骨折是治疗中较为困难的一个领域,这类患者最终的治疗结果都不会太理想。除了骨折本身的因素,还要考虑患者的凝血功能,以及因血友病关节炎所致的骨质疏松和关节结构的破坏。

肱骨髁间骨折属于复杂的关节内骨折之一,近年来提倡通过切开复位内固定和早期的功能锻炼进行治疗,但对年龄较大、骨质疏松明显、难以复位和固定的患者,切开复位内固定的结果并不像年轻患者那样满意。年龄越大,内固定疗效越差。全肘关节置换术在国外已成为治疗类风湿关节炎的成熟技术,尤其是半限制型Coonrad‐Morrey 假体。该技术也可用于治疗肱骨远端骨不连、原发性骨关节炎和继发性创伤性关节炎。并已经逐步应用于治疗新鲜的骨质疏松肱骨髁间骨折,国内外学者相继报道了其良好的疗效。同时必须根据每例患者的不同情况作出个体化的分析,正确而灵活地调整手术方案以达到良好的效果。充分的术前准备,术中轻柔操作,尽量保护软组织血运,选择合适的假体并将假体尽可能按照解剖关系植入,是手术成功的关键。

该病例术前准备完善,三维重建CT 检查将肱骨远端骨折的形态清晰完整的展示在我们面前。通过良好的术前评估,选择了适当的治疗方式。手术方案也充分考虑到了该病例的特点,患者合并有甲型血友病、骨质疏松症,选择合适的手术方案,出现术后伤口延迟愈合时积极治疗,同时结合术后的早期功能锻炼,获得了随访时较为满意的肘关节功能。当然,也有许多学者对此类患者更愿意采用肘关节融合术。因此,术前必须明白患者的主要要求是什么,因为对年轻患者行置换术很难使他继续从事一定强度的体力劳动,选择手术方式时必须和患者进行良好的沟通。

(北京大学人民医院 杨明 姜保国)

来源:《老年骨质疏松骨折》
作者:沈惠良 姜保国
参编:刘利民 张殿英 王天兵 王宝军
页码:26-31
出版:人民卫生出版社
 

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