病例介绍

主诉 发现糖尿病20余年，尿毒症1年，高热、意识不清1天。

现病史 第1次住院情况：患者主因发现糖尿病20年，畏食、恶心半年，活动后胸闷伴大汗半小时入院。入院查体：BP 140／60mmHg，贫血貌，呼吸微促，半卧位，口唇、甲床苍白，两肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性啰音，两肺下部可闻及哮鸣音，心率100次／分，心音低，律齐，无杂音，腹软，双下肢无水肿。B超示：双肾萎缩，肾皮质受损。胸片示：心脏增大，两侧胸腔积液，血常规：HGB 58g／L，NE%81﹒8%，生化全项：ALB 27﹒1g／L，CO218﹒8mmol／L，Crea 513﹒3μmol／L，血糖10.58mmol／L。诊断：①2型糖尿病，糖尿病肾病，慢性肾功能不全，尿毒症期，糖尿病性心脏病，心功能Ⅳ级，糖尿病脑血管病变；②肺部感染。入院后给予血液透析治疗，输血、清蛋白纠正贫血及低蛋白血症，改善肾功能等综合治疗，病情好转后出院。

第2、3次住院情况：患者第2次住院是为了进行规律血液透析治疗。第3次住院是因为突然出现口角向左侧歪斜，左侧肢体活动障碍，头CT示：右侧额深、基底节及双侧半卵圆中心脑梗死、脑白质脱髓鞘、脑萎缩，以急性脑梗死收入院，给予改善脑循环及抗凝治疗，同时规律透析、降压、调节血糖等综合治疗好转后出院。

本次住院情况：患者出院后规律透析治疗。1天前患者出现高热、意识不清、体温高达40.0℃，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻等症状，于社区医院使用抗菌药及退热药（具体用药不详）症状无好转。今日凌晨出现昏迷，意识不清，测血压200／100mmHg，血糖极高测不出，急诊以“①2型糖尿病：糖尿病肾病、慢性肾衰、尿毒症、脑梗死；②上呼吸道感染。”收入院。患者自发病以来神志不清、发热，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，大便正常，无小便。

既往史 既往体健。无肝炎、结核病史，无外伤手术史。预防接种史不详。

家族史 家族中无高血压、糖尿病等遗传性疾病病及传染病史。

个人史 无烟、酒等不良嗜好。

既往用药史 入院前规律透析治疗。

过敏史 无药物及食物过敏史。

【体格检查】

一般状况 女性，72岁，卧位，发育正常，营养较差。神志模糊，查体欠合作。

生命体征 T 39﹒5℃，P 104次／分，R 26次／分，BP 180／100mmHg。

皮肤 全身皮肤干燥、弹性差，皮肤黏膜无黄染及皮下出血、皮疹，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及肿大。

五官 头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，睑结膜苍白，双侧瞳孔直径约5mm，对光反射存在。耳鼻检查无异常。口唇干燥、无发绀，伸舌张口不配合。

颈部 颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张，未触及肿大淋巴结。

胸部 胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。

心脏 心前区无隆起，心尖搏动明显，叩心界不大，心率104次／分，心律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。

腹部 腹部平坦，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝于肋下5c m可触及，脾肋下未及。叩诊鼓音，移动性浊音阴性。双肾区无叩击痛。肠鸣音正常存在。

四肢 脊柱、四肢无畸形，肌张力正常。双下肢无水肿。双足背动脉搏动差。

神经系统 生理反射存在，双巴氏征阴性。病理征未引出。

辅助检查

1﹒血糖47.2mmol／L，尿酮体（－）。

2﹒电解质Na133.0mmol／L，K 4﹒7mmol／L，Cl 96﹒3mmol／L，CO27﹒2mmol／L。

3﹒肾功能BUN 30﹒7mmol／L，Crea 797﹒3μmol／L，尿酸605.0μmol／L。

4﹒血常规WBC 11﹒6 ×109／L，NEUT 8﹒6 ×109／L，RBC 2﹒84 ×1012／L，HGB 99g／L。

5﹒血气分析p H7.239，PCO214﹒7mmHg，PO280﹒9mmHg，HCO3－6﹒1mmol／L，BE －21.3mmol／L。

入院诊断

1﹒2型糖尿病 ①高渗性非酮症糖尿病昏迷；②糖尿病肾病：肾衰竭期（尿毒症期）；③糖尿病心脏病；④糖尿病脑血管病。

2﹒上呼吸道感染。

诊疗经过 患者诊断明确，入院后立即给予吸氧，降糖，控制血压，纠正贫血、低蛋白血症，防治电解质紊乱及控制感染、改善脑循环等综合治疗，初始医嘱如下：

注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠1.0g ＋0.9%氯化钠注射液100ml ivgtt bid

注射用双黄连3.6g ＋0.9%氯化钠注射液500ml ivgtt qd

注射用复合辅酶200U＋胞二磷胆碱注射液0.5g＋10%氯化钾注射液5ml ＋生物合成人胰岛素注射液3U＋5%葡萄糖注射液250ml ivgtt qd

患者入院后意识模糊，根据化验结果计算，患者体内渗透压为2 ×（Na＋K）＋血糖＋尿素氮＝353.3mOsm／kg•H2O，体内有效渗透压为2 ×（Na＋K）＋血糖＝322.6mOsm／kg•H2O。考虑患者为糖尿病高渗性非酮症性昏迷，但是患者为肾衰竭（尿毒症期），不能大量补液，故急诊给予血液透析治疗，透析后患者意识清醒，但是仍然不能正常进食水，根据患者的进食量临时给予胰岛素降糖治疗。患者同时存在代谢性酸中毒（肾衰竭所致），间断给予碳酸氢钠静脉滴注；患者一般情况差，间断输红细胞及清蛋白支持治疗。病情相对平稳后给予常规的血透治疗。床头胸片示：考虑肺部感染。给予静脉应用头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗；治疗15天后患者一般情况好转，血糖相对平稳后出院。

出院诊断

1﹒2型糖尿病 ①高渗性高血糖状态；②糖尿病肾病：肾衰竭期（尿毒症期）；③糖尿病心脏病；④糖尿病脑血管病。

2﹒肺炎。

病例特点与诊断要点

1﹒患者曾诊断为2型糖尿病 ①糖尿病肾病；②慢性肾功能不全：尿毒症期；③糖尿病性心脏病；④糖尿病脑血管病变。多次住院透析治疗。本次入院前1天前患者出现高热、意识不清、体温高达40.0℃，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻等症状，于社区医院使用抗菌药及退热药（具体用药不详）症状无好转。今日凌晨出现昏迷，意识不清，测血压200／100mmHg，血糖极高测不出，为进一步诊治收住院。

2﹒体内渗透压为2 ×（Na ＋K）＋血糖＋尿素氮＝353.3mOsm／kg •H2O；体内有效渗透压为2 ×（Na ＋K）＋血糖＝322.6mOsm／kg •H2O。

3﹒尿常规示酮体（－）。

4﹒胸片 肺部感染。

用药分析与药学监护

1﹒补液降糖治疗

（1）补液：

该患者诊断高血糖高渗性非酮症昏迷，脱水明显，所以积极进行了补液治疗。

补液种类方面，首先给予了0.9%氯化钠注射液的补充；补液速度是先快后慢，以尽快纠正患者的脱水状态和高渗状态。但患者为糖尿病肾病终末期、肾衰竭，同时有糖尿病心脏病，所以补液过程中兼顾心肾功能，在静脉补液的同时，采用了血液透析，促进尿素氮、肌酐的排出。

（2）小剂量胰岛素静脉滴注降低血糖：

患者血糖高达47.2mmol／L，所以在补液扩容的同时，静脉应用了胰岛素治疗以降低血糖，降低血渗透压，改善患者的神经系统症状，恢复脑功能。胰岛素的应用原则为小剂量持续静脉滴注，即0.1U／（kg •h），并在输液过程中每2小时监测1次血糖，以防止血糖下降过快，继之血渗透压下降，出现脑水肿。

2﹒抗感染治疗

呼吸系统感染是糖尿病患者常见的感染，包括上呼吸道感染、支气管炎、肺炎、肺脓肿等非特异性感染以及特异性感染如肺结核等，其中以肺部感染发病率和死亡率最高。临床症状与患者的年龄、糖尿病病程、血糖水平、机体状况相关。血糖控制不佳的糖尿病患者、老年糖尿病患者缺少非糖尿病患者呼吸道感染时的典型症状，肺部感染时可表现为咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难、畏寒、发热等症状，部分患者无典型临床表现；化脓性感染、败血症明显高于非糖尿病患者。常见致病菌为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、克雷伯杆菌、军团菌、大肠杆菌、假单胞菌属、厌氧菌，有时可为病毒感染或支原体等其他病原体所致。毛霉菌病及曲霉病等呼吸道真菌感染亦多见于糖尿病患者。体格检查可发现咽喉部充血，扁桃体肿大，呼吸音增粗及干湿啰音，甚至可出现胸腔积液。痰革兰染色、细菌培养、胸片、血常规检查有助于诊断和鉴别诊断。

糖尿病并发感染应及时发现和治疗，即使轻微的感染也不可忽视。在强调糖尿病治疗的同时，应及早采取积极有效的抗感染措施。总体原则是在积极控制代谢紊乱尤其是高血糖的同时，尽快选用有效抗菌药物控制感染，并彻底清除感染灶。糖尿病合并较严重感染时，如不及时处理，可导致昏迷。故一般病情较急，常不能等待细菌培养等检查结果，因此在采集血、尿、痰、脓液及其他分泌物标本后应尽快进行抗菌药物治疗。在获得培养结果之前，应尽早根据病情结合临床经验选用合理的抗菌药物进行治疗。

患者病情重，同时合并呼吸道感染（肺炎），所以在补液、小剂量胰岛素治疗的基础上，给予头孢哌酮舒巴坦钠抗感染治疗。

头孢哌酮舒巴坦钠为广谱抗菌药物，杀死敏感菌同时也会影响其他非敏感菌以及真菌，造成二重感染或者抗菌药腹泻，长时间应用易引起伪膜性肠炎，导致腹泻、腹痛等症状，用药期间注意监测患者的大便量及大便性质。长期使用还可导致低凝血酶原血症或出血。用药期间应进行出血时间、凝血酶原时间监测。同时应用维生素K1可防止出血现象的发生。头孢哌酮化学结构中含有甲硫四氮唑侧链，可抑制乙醛去氢酶的活性，使血中乙醛积聚，出现嗜睡、幻觉等戒酒硫样反应。因此在用药期间和停药后5天内，患者不能饮酒、口服或静脉输入含乙醇的药物。

3﹒透析治疗

患者本次住院前已经明确诊断糖尿病肾病、肾衰竭，一直维持透析治疗，所以住院后继续血液透析治疗。

4﹒纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱

患者住院后血气分析提示代谢性酸中毒，在上述治疗的基础上间断给予了碳酸氢钠，纠正酸中毒。患者酮体阴性，所以代谢性酸中毒不考虑糖尿病酮症，其酸中毒为肾衰竭造成。

5﹒营养支持治疗

患者并发症多，病情严重，一般情况差，有低蛋白血症，同时存在感染，因此营养支持疗法对患者康复也是非常重要的，所以积极补充了清蛋白和红细胞。

来源：《内分泌系统疾病》
作者：王 绵 张力辉 殷立新
参编：孙淑娟 张志清
页码：276-281
出版：人民卫生出版社