【病例介绍】

患者，男性，76岁。患者入院前2小时在家中不慎右腕部被狗咬伤，即感右侧腕部剧烈疼痛，流血不止，伴右腕部畸形，活动受限。就诊于北京大学人民医院急诊，行X 线检查提示为“右桡骨远端骨折”，遂入院进一步治疗。既往15年前因腹外疝行手术治疗。查体：右腕部夹板固定及敷料包扎，可见较大量血性渗出，拆开敷料可见腕部掌侧、背侧及手背多个大小不等、深浅不一的创口及皮肤缺损。腕部明显肿胀，下尺桡关节脱位，右腕尺偏畸形明显。尺侧5cm长伤口，尺骨头外露。桡背侧两处各有5cm伤口，活动出血，肌腱外露，手背多发较小皮肤裂伤。右手指端、小指、虎口区感觉无明显减退，皮温稍降低，桡动脉、尺动脉搏动良好，指端血运尚可。辅助检查：X 线片（急诊）：右侧桡骨远端干骺端粉碎骨折、向尺侧完全移位，下尺桡关节分离（图3‐0‐7）。

图3‐0‐7 术前腕关节正侧位X 线片

【诊断要点】

患者外伤史明确，结合查体及X 线检查，考虑右侧桡骨远端开放性骨折、下尺桡关节脱位诊断明确。通过右腕关节正侧位X 线片分析考虑为AO分型的C2 型骨折，即完全关节内骨折，关节面简单骨折，干骺端粉碎骨折。同时合并下尺桡关节脱位。该患者为老年人，X 线片提示桡骨远端骨小梁结构变细、减少、间隙增宽，骨皮质变薄，考虑该患者同时合并有骨质疏松症。

【治疗原则】

患者骨折类型为AO 分型的C2 型骨折，为开放性骨折，同时合并下尺桡关节脱位。患者同时合并有骨质疏松，分析采取的治疗方案为清创术、外固定架固定术、负压持续引流术。

患者入院完善相关术前检查，无明显手术禁忌，遂于入院当天在臂丛麻醉下行右桡骨远端开放性骨折脱位清创术、外固定架固定术、负压持续引流术。

麻醉成功后患者取仰卧位，右上肢外展，右上臂绑止血带。肥皂水清洗伤口周缘皮肤，生理盐水、过氧化氢、苯扎溴铵反复冲洗伤口。碘附消毒、铺单。止血带充气220mmHg，各创口扩创，切除碎裂的污染组织，修剪皮缘。探查桡动脉、尺动脉、正中神经、尺神经，均完整无明显损伤。尺侧腕屈肌部分断裂，旋前方肌破坏严重，将血运差的肌肉组织清除。清创后用过氧化氢、生理盐水、稀释的碘附反复冲洗。更换器械、手套，重新铺单。桡骨远端干骺端粉碎性骨折，骨质缺损严重，无法解剖复位。修整断端，还纳尺骨头，予以复位。一枚克氏针固定桡骨断端，另两枚克氏针固定下尺桡关节。跨腕关节于第二掌骨干和桡骨干放置外固定架，固定腕关节于功能位。透视见骨折功能复位（图3‐0‐8）。尺侧和桡背侧伤口分别放置VSD 负压引流海绵，边缘与皮缘缝合数针固定，贴膜封闭，予以持续负压吸引。术后患者安全返回病房。

图3‐0‐8 术后腕关节正侧位X 线片

术后抗炎消肿治疗。观察患者前臂肿胀明显消退，两处较大伤口表面软组织及皮缘血运好，坏死不明显，外固定架固定良好无松动、断裂。11天后在臂丛麻醉下行游离植皮术。麻醉成功后患者取仰卧位，右上肢外展，右上臂绑止血带。消毒铺单。止血带充气220mmHg。清创原创面，去除炎性组织，反复冲洗创面。桡侧创面做局部转移皮瓣覆盖。上臂内侧取全厚皮片3cm×3cm，尺侧创面游离植皮，打包加压。上臂内侧供皮区创面直接缝合。术后患者安全返回病房。

【随访结果】

患者第二次手术后14天出院。植皮区域存活。但手术后2个月复查X线片骨折端仍见骨缺损，无愈合征象。外固定支架难以拆除。患者拒绝接受再次手术植骨。腕关节功能差，治疗结果不理想。

【经验教训】

骨质疏松是治疗桡骨远端骨折时常面临的问题。在老年患者的开放桡骨远端骨折中，骨缺损往往是最棘手的问题。开放损伤因伤口污染、就诊时间等原因，植骨成为禁忌。而清创后二期植骨填充缺损又面临着复位不良、骨折畸形成角等问题。本例患者为狗咬伤导致右侧桡骨远端干骺端粉碎骨折，下尺桡关节分离，尺骨头开放脱位。手术中清创后先行尺骨头复位，恢复下尺桡关节的张力，继而复位粉碎的桡骨远端。反复复位均不满意，经术中透视及直视下拼合碎骨快，发现干骺端骨质缺损较大。选择外固定架结合经皮穿针固定碎骨块是适宜的方法。将腕关节万向外固定架的活动轴放置于桡腕关节中线部位，于第二掌骨干和桡骨骨干穿Schanz 针，先将腕关节被动牵开，临时外固定架固定后再进行骨折端的复位，最后经皮穿入克氏针固定粉碎骨块是本例中总结出的经验。遗憾的是手术及固定虽然满意，但本例污染严重的伤口难以一期植骨，最终患者亦不配合治疗，使得本例病例治疗效果差。

【专家点评】

桡骨远端骨折开放骨折并不多见。本例动物致伤病例中治疗的一大矛盾是创面清创、闭合伤口以及对于骨质缺损的植骨时机。对于Ⅲ类犬咬伤伤口，一期闭合伤口绝大多数情况会出现伤口感染，故而较为稳妥的做法是一期暂不封闭伤口，可以使用负压引流技术（VSD）对创面进行持续负压吸引，待二期将感染创面恢复为清洁创面后再行关闭。而对于桡骨远端干骺端骨缺损的病例，一期植骨是最佳的处理方案。老年骨质疏松患者桡骨远端的开放损伤，多为较大暴力导致。对于干骺端骨量稀少的桡骨而言，暴力作用的结果往往是较大范围的骨缺损，故而植骨治疗尤为必要。

虽然本例患者未能采用二期植骨进行治疗，但植骨的时机有时却难以把握。如二期创面条件不佳，是否冒险采用植骨已然是个难以抉择的问题。清创后另择时日手术的代价是远期腕关节因长期固定导致的关节僵硬、针道感染等一系列并发症。此时，采用注射用人工骨从软组织条件较好的皮肤经皮穿刺后注射至骨缺损区域或许是一个可行的方法。

来源：《老年骨质疏松骨折》
作者：沈惠良 姜保国
参编：刘利民 张殿英 王天兵 王宝军
页码：88-91
出版：人民卫生出版社