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严重骨质疏松遭遇尺骨鹰嘴粉碎性骨折 钢板固定优势尽显

来源:    时间:2018年06月12日    点击数:    5星

76岁女性患者不慎跌倒致右尺骨鹰嘴粉碎性骨折。切开复位克氏针张力带固定术和板钉系统固定治疗鹰嘴骨折均为临床常用的治疗方法。此例患者严重骨质疏松且为粉碎性骨折,哪种方法更合适呢?

【病例介绍】

患者,女性,76岁。患者入院前1天不慎跌倒,右肘部着地,当即感疼痛明显,肘部肿胀,无昏迷,无头痛、头晕及恶心、呕吐等。遂于我院门诊拍X 线片示右尺骨鹰嘴骨折,即入院治疗。既往体健。查体:右肘后侧明显肿胀,皮肤青紫,局部压痛(+),叩痛(+),尺骨鹰嘴未扪及明显骨折断端,肘关节活动受限,可及骨擦音。辅助检查:X 线片:右尺骨鹰嘴骨折(图2‐2‐7)。

图2‐2‐7 术前肘关节正侧位X 线片

【诊断要点】

患者外伤史明确,结合查体及X 线检查,考虑右尺骨鹰嘴骨折诊断明确。通过分析考虑为Mayo分型的ⅡA 型,Colton 分型的ⅡB 型。同时该患者为老年人,X 线片提示肱骨近端骨小梁结构变细、减少、间隙增宽,骨皮质变薄,考虑该患者同时合并有骨质疏松症。

【治疗原则】

患者入院完善相关术前检查,无明显手术禁忌,遂于入院2天后在臂丛麻醉下行右尺骨鹰嘴骨折切开复位内固定术。

麻醉成功后患者取仰卧位,右上臂缠止血带,常规用碘酒、酒精消毒后铺单。右上肢驱血并打止血带。屈肘,鹰嘴后方取正中纵切口10cm。切开皮下组织,剥离骨膜,见尺骨鹰嘴为粉碎性骨折,近端骨折块受肱三头肌牵拉明显移位。清理骨折断面后,予以复位,两根克氏针维持。植入AO 解剖型LCP 接骨板,骨折远近端各4枚锁定螺钉固定。被动活动肘关节,活动流畅,骨折固定牢固。术中透视复位固定满意。冲洗伤口,留置引流,逐层关闭。酒精消毒后,无菌敷料包扎。松止血带。术后患者安返病房。

术后第1日,嘱患者开始患侧腕及手的主动活动,术后第2日拔除引流管。术后复查X线片见骨折部位复位及固定良好,未见松动、断裂及移位(图2‐2‐8)。

图2‐2‐8 术后肘关节正侧位X 线片

【随访结果】

患者术后1年随访,Mayo 肘关节评分标准100分,DASH 评分0分,Brob erg and Morrey 肘关节评分100分,ASES评分100分。患肘关节活动度:屈曲150°,伸直0°;屈伸弧度150°,旋前90°,旋后90°,旋前旋后弧度180°(彩图2‐2‐9)。

彩图2‐2‐9 术后肘关节功能像

【经验教训】

尺骨鹰嘴解剖板有其独特的优点:①固定在骨折的背侧,排除了活动时骨折背侧分离的可能。由于尺骨背侧是张力侧,因此放置在背侧的接骨板可在一定程度上起到尺骨近端的张力带的作用。②术后不需外固定,手术反应消失后即开始功能锻炼,即使关节面欠平整,早期的活动亦可使骨痂在生长中塑形成光滑的关节面,最大限度地减少了发生创伤性关节炎的可能。尺骨鹰嘴解剖板治疗尺骨鹰嘴骨折的内固定方式是根据AO 系列内固定钢板原理,对骨骼具有较强的应力效应。它具有坚强固定和弹力固定相结合的固定作用,即尺骨远端采用径向加压固定,尺骨近端采用轴向加压固定。尺骨近端的弹性内固定方式,具有缓冲和减弱钢板对骨折端生理应力传导的干扰。它能最大限度地传递骨的轴向应力载荷,使尺骨鹰嘴解剖板固定后的骨折端仍保持骨骼原有的生物力学性质,对骨骼的应力干扰强度最小。最近端的螺钉与远侧螺钉互相成正交位,最近端的螺钉跨过骨折线进入最远端骨块内,当然这枚螺钉不能太长,否则容易与打向冠状突的螺钉发生碰撞。暴露尺骨应保护骨膜和肌肉的附着。经过对最近端的螺钉孔的塑形,或者将其剪除,然后将钢板放在肱三头肌附着部之上,很少出现问题。

【专家点评】

切开复位克氏针张力带固定术和板钉系统固定治疗鹰嘴骨折均为临床常用的治疗方法。克氏针张力带方法简便,无需特殊器械,固定可靠,可以克服骨折的分离趋势。但在临床工作中我们常常会发现克氏针张力带固定的缺点,即有时会出现克氏针脱出,针道感染或针位于皮下引起疼痛、形成假性滑囊,骨折的畸形愈合或不愈合,术后发生创伤性关节炎,固定不够坚强的肘关节不能获得早期的功能锻炼而发生僵直等缺点。

对于鹰嘴的移位骨折,钢板固定越来越成为重要的方法。最早是Zuelzer 于1951年提出用钢板固定鹰嘴骨折。尽管钢板固定可以应用于各种类型的鹰嘴骨折,但最理想的适应证是:①粉碎性骨折;②孟氏骨折移位;③在滑车切迹中点以远的斜行骨折;④累及冠状突的骨折。应用尺骨鹰嘴解剖板治疗尺骨鹰嘴骨折的手术操作简便,且其材料为钛质,组织相容性良好。依照尺骨鹰嘴解剖特点设计,钢板部与尺骨鹰嘴解剖形态一致,能在骨面很好地贴附,内固定牢靠,降低了术后内固定失败率。术后可早期活动,避免关节退行性改变,治疗安全可靠,是一种很好的内固定方式。AO 近年推出的该种鹰嘴解剖成角锁定接骨板,是治疗粉碎性或骨质疏松严重的骨折的一大进展。该技术属于板钉固定,由于它的锁定、成角稳定以及解剖形设计使它比其他板钉固定技术有很大的优越性。

对于尺骨鹰嘴骨折到底是采用克氏针还是采用钢板螺钉更合适呢?不同的研究其结果也不同。Vil anueva等分析了一组应用克氏针张力带固定的尺骨鹰嘴骨折患者,认为Mayo分型Ⅲ型与Ⅰ、Ⅱ型预后差异有统计学意义。而Bailey 等在研究板钉固定治疗尺骨鹰嘴骨折时发现,Mayo 分型Ⅲ型与Ⅰ、Ⅱ型预后并没有差异。也就是说移位并骨折严重的尺骨鹰嘴骨折使用钢板和螺丝钉固定,比采用克氏针张力带固定效果更好。但Aslam等随访了一组平均随访2年的病例,其中克氏针张力带固定组20例,板钉固定组19例,虽然其并没有分析预后的每个方面,但总体结果也提示两种治疗方法预后无显著差异。这可能与大部分ⅡC 型粉碎性骨折应用克氏针张力带不能有效固定粉碎性骨折块,而此时我们只能使用板钉固定,导致两组手术方法的效果相近。Swor 等认为尺骨鹰嘴的形态决定其更适合钢板固定,尺骨鹰嘴钢板有类似加压钢板的作用,能承受更大的剪力,并可通过拉力螺钉将冠状突固定,而缺点在于切口长、骨折处骨膜剥离较广泛、创伤大、费用较张力带高。

我们认为对于简单的尺骨鹰嘴骨折可以采用克氏针张力带的方法,而对于粉碎性骨折,尤其是伴有骨质疏松的病例,特别是同时合并冠状突骨折时,应该选用尺骨鹰嘴钢板进行固定。

本例患者骨质疏松严重,且为粉碎性骨折,考虑克氏针张力带等固定不牢靠,而术后不能早期活动,容易关节僵直。遂行尺骨鹰嘴解剖板固定,关节面得到解剖复位,坚强固定。术后指导患者进行功能锻炼。从随访结果看,患者功能恢复情况良好。

(北京大学人民医院 杨明 姜保国)

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来源:《老年骨质疏松骨折》
作者:沈惠良 姜保国
参编:刘利民 张殿英 王天兵 王宝军
页码:65-68
出版:人民卫生出版社
 

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