66岁女性，摔倒致左肘着地，左尺骨鹰嘴骨折，同时合并有骨质疏松症。重建关节面获得解剖复位、恢复肘关节的稳定性并进行牢固固定，然后进行早期功能锻炼是手术治疗的基本原则。治疗的目标是最大可能地保留关节的稳定性，保留关节的力量，保留关节的活动度，减少伤残率。治疗鹰嘴骨折最经典的技术是什么呢？

【病例介绍】

患者，女性，66岁。患者入院前3小时因摔倒致左肘着地，当即感左肘疼痛剧烈，活动受限，无创口或出血，就诊于北京大学人民医院急诊。行X 线检查示左尺骨鹰嘴骨折，即入院治疗。既往糖尿病病史5年，饮食控制治疗，血糖控制可。查体：左肘后肿胀，可见皮下血肿；压痛明显；可及骨擦音、骨擦感。左肘活动受限，左手末梢血运良好，各指无麻木，活动可，其余各肢体无异常。辅助检查：X 线片（急诊）：左尺骨鹰嘴骨折（图2‐2‐1）。

图2‐2‐1 术前肘关节正侧位X 线片

【诊断要点】

患者外伤史明确，结合查体及X 线检查，考虑左尺骨鹰嘴骨折诊断明确。通过分析考虑为Mayo 分型ⅡA 型，Colton 分型ⅡB 型。同时该患者为老年人，X 线片提示肱骨近端骨小梁结构变细、减少、间隙增宽，骨皮质变薄，考虑该患者同时合并有骨质疏松症。

【治疗原则】

患者入院后完善相关术前检查，无明显手术禁忌证，遂于入院后1天，于臂丛麻醉下行左尺骨鹰嘴骨折切开复位克氏针张力带内固定术。

麻醉成功后患者取仰卧位，左上肢外展伸直，左上臂缠止血带，常规用碘酒、酒精消毒后铺单。左上肢驱血并打止血带。屈肘，鹰嘴后方取正中纵切口8cm，切开皮下组织，剥离骨膜，见尺骨鹰嘴为粉碎性骨折，清理冲洗骨折断面后，予以复位。两侧分别纵行钻入两根克氏针，尺骨远侧横向钻骨洞，穿入钢丝，绕过克氏针，呈8 字形，拧紧，术中拍片示复位固定满意，处理克氏针尾端。冲洗伤口，逐层关闭，并留置引流条。酒精消毒，覆盖无菌敷料，加压包扎后松止血带。手术时间共60分钟，术后安全返回病房。

术后前臂吊带悬吊患肢，术后3天行X 线检查示：骨折解剖复位，内置物位置良好，无松动、移位（图2‐2‐2）。若伤口愈合良好，在第7～10天开始轻度的活动以及辅助下主动运动。

图2‐2‐2 术后肘关节正侧位X 线片

【随访结果】

患者术后3年随访，Mayo 肘关节评分标准100分，DASH 评分0.83，Broberg and Morrey 肘关节评分95分，ASES评分100分。左肘关节活动度：屈曲135°，伸直10°；屈伸弧度145°，旋前90°，旋后90°，旋前旋后弧度180°（彩图2‐2‐3）。

彩图2‐2‐3 术后肘关节功能像

【经验教训】

尺骨鹰嘴骨折通常累及关节面，并伴有伸肘装置的损伤，由于肱三头肌收缩，近端骨折块往往移位，因此同其他关节内骨折治疗一样，重建关节面获得解剖复位、恢复肘关节的稳定性并进行牢固固定，然后进行早期功能锻炼是手术治疗的基本原则。尺骨鹰嘴骨折治疗的目标都是最大可能地保留关节的稳定性，保留关节的力量，保留关节的活动度，减少伤残率。这些可以通过关节表面的解剖复位、早期活动来实现。尺骨鹰嘴骨折切开复位内固定术有以下几方面优势：①骨块达到解剖复位，并获得匹配的关节面；②坚强的固定可行早期活动；③可保持肘关节稳定性；④肱三头肌的伸直力量得到保持。常用的手术治疗方法有：①切开复位8 字形钢丝固定；②髓腔内固定；③髓内钉或螺丝钉与张力带联合应用；④用手塑形的钢板和螺丝钉；⑤近侧骨块切除。对于本例要注意，打开骨折处应除去血肿，以确定骨折粉碎程度和受累的关节面是否有限。最低限度地剥离骨膜和肌肉附着部以便能够确保碎骨块的准确复位。通常克氏针斜行钻入尺骨，这样可以减少钢针移行的可能性。在退出前侧骨皮质后，将钢针回撤5～10mm，为随后将钢针嵌入到近端尺骨鹰嘴内留下余地。将钢丝拉紧时要注意对于较细的钢丝，扭转拉紧的方法有可能使钢丝断裂。保证钢丝没有任何松弛的地方即可。克氏针及钢丝的断端都要折弯并埋于邻近的软组织之下，对于折弯的克氏针还要用骨锤将其锤入近端尺骨鹰嘴。通过充分屈曲肘关节可以测试固定的强度，以骨折不分离为宜。

【专家点评】

尺骨鹰嘴骨折约占肘关节周围骨折的10%。损伤机制多为直接暴力作用于鹰嘴，将其撞向肱骨远端而致其骨折，或者由于肱三头肌收缩的间接暴力所致。通过抗重力伸肘检查伸肘功能是否受限，同时由于骨折位置邻近尺神经，容易造成它的损伤，故查体时还应留意有无尺神经受损的体征。通常由肘关节前后位和侧位就可以判断患者的骨折类型，但对于复杂的粉碎性骨折需通过CT 扫描来帮助临床医生确定损伤的严重程度。

尺骨鹰嘴骨折的分型有很多种，包括AO、Mayo 及Colton 分型，但没有一种能够被临床医生广泛接受。AO分型中，它将近端尺骨和桡骨的骨折整合到一种分型中，并分属于不同的亚型。A 型骨折为尺骨或桡骨干骺端的关节外骨折；B 型骨折为桡骨或尺骨的关节内骨折；C 型为同时有鹰嘴和桡骨头骨折的关节内骨折。单纯的尺骨鹰嘴骨折应属于B1 型。尺骨鹰嘴的Mayo分型依照移位、粉碎程度及半脱位／脱位对骨折进行划分，Ⅰ型为无移位骨折；Ⅱ型为移位骨折‐稳定性；Ⅲ型为不稳定性骨折。以上每型又进一步分为A、B 两个亚型，即非粉碎性和粉碎性骨折。Colton 分型：Ⅰ型无移位骨折（骨折移位少于2mm）。Ⅱ型移位骨折，又进一步分为4个亚型，ⅡA 型，撕脱骨折；ⅡB 型，横断骨折；ⅡC 型，粉碎骨折；ⅡD型骨折脱位。Mayo 分型和Colton 分型为最常用的分型。Mayo 分型由Morrey 提出，它可以指导治疗。根据该分型，Ⅰ型或无移位骨折接受制动和对症治疗。Ⅱ型骨折，包括移位＞3mm、外侧副韧带完整以及肱骨‐前臂关系正常的骨折，可接受手术治疗。Ⅲ型骨折，包括副韧带损伤和肱骨‐前臂关系不正常的移位骨折，也应该接受手术治疗。

克氏针张力带固定是治疗鹰嘴骨折最经典的技术，属于动态内固定，能同时固定多块碎骨片且能中和作用于骨折端的张力，并将其转变为压应力，使骨折端更加紧密，刺激骨折更好的愈合。且手术操作过程中不必剥离骨膜，损伤小、操作简单。取内固定时只需小切口松开钢丝结，抽出钢丝及克氏针，手术创伤小，减轻了患者的痛苦。在进行克氏针张力带固定尺骨鹰嘴骨折时还应注意：①在克氏针穿透尺骨前方皮质时，前臂应保持旋后状态，这样能够避免克氏针尖端与旋后肌和肱二头肌腱的接触；②克氏针的进针方向应与尺骨的后内侧嵴在冠状面上成30°角；③克氏针穿出尺骨前方皮质应尽可能的短；④手术结束后应检查前臂的旋后范围。

Rommens等一项随访长达7年的研究也表明术前肘关节不稳定，术后肘关节功能丢失更明显。因而，评估尺骨鹰嘴骨折更应该重视肘关节的稳定性。

关于术后的康复锻炼方面，我们采用与Finsen 等相似的康复方法，患者术后第2天开始被动功能锻炼，拔除引流管后开始主动活动，其中严重粉碎性鹰嘴骨折辅助外固定2～3周后开始主动功能锻炼，患者肘关节功能恢复并回到正常日常生活时间为13周。另外在一些骨折严重的患者中，可以应用支具辅助固定并更换肘关节位置来被动功能锻炼，以免引起早期骨折移位，影响肘关节功能恢复。

本例属于简单骨折，虽然骨折块较小，但克氏针钢丝张力带治疗同样能起到良好的作用，术后患者功能恢复良好。

（北京大学人民医院 杨明 姜保国）

来源：《老年骨质疏松骨折》
作者：沈惠良 姜保国
参编：刘利民 张殿英 王天兵 王宝军
页码：58-62
出版：人民卫生出版社