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骨科学

尺骨鹰嘴骨折块较小 最经典治疗技术是什么?

来源:    时间:2018年06月22日    点击数:    5星

66岁女性,摔倒致左肘着地,左尺骨鹰嘴骨折,同时合并有骨质疏松症。重建关节面获得解剖复位、恢复肘关节的稳定性并进行牢固固定,然后进行早期功能锻炼是手术治疗的基本原则。治疗的目标是最大可能地保留关节的稳定性,保留关节的力量,保留关节的活动度,减少伤残率。治疗鹰嘴骨折最经典的技术是什么呢?

【病例介绍】

患者,女性,66岁。患者入院前3小时因摔倒致左肘着地,当即感左肘疼痛剧烈,活动受限,无创口或出血,就诊于北京大学人民医院急诊。行X 线检查示左尺骨鹰嘴骨折,即入院治疗。既往糖尿病病史5年,饮食控制治疗,血糖控制可。查体:左肘后肿胀,可见皮下血肿;压痛明显;可及骨擦音、骨擦感。左肘活动受限,左手末梢血运良好,各指无麻木,活动可,其余各肢体无异常。辅助检查:X 线片(急诊):左尺骨鹰嘴骨折(图2‐2‐1)。

图2‐2‐1 术前肘关节正侧位X 线片

【诊断要点】

患者外伤史明确,结合查体及X 线检查,考虑左尺骨鹰嘴骨折诊断明确。通过分析考虑为Mayo 分型ⅡA 型,Colton 分型ⅡB 型。同时该患者为老年人,X 线片提示肱骨近端骨小梁结构变细、减少、间隙增宽,骨皮质变薄,考虑该患者同时合并有骨质疏松症。

【治疗原则】

患者入院后完善相关术前检查,无明显手术禁忌证,遂于入院后1天,于臂丛麻醉下行左尺骨鹰嘴骨折切开复位克氏针张力带内固定术。

麻醉成功后患者取仰卧位,左上肢外展伸直,左上臂缠止血带,常规用碘酒、酒精消毒后铺单。左上肢驱血并打止血带。屈肘,鹰嘴后方取正中纵切口8cm,切开皮下组织,剥离骨膜,见尺骨鹰嘴为粉碎性骨折,清理冲洗骨折断面后,予以复位。两侧分别纵行钻入两根克氏针,尺骨远侧横向钻骨洞,穿入钢丝,绕过克氏针,呈8 字形,拧紧,术中拍片示复位固定满意,处理克氏针尾端。冲洗伤口,逐层关闭,并留置引流条。酒精消毒,覆盖无菌敷料,加压包扎后松止血带。手术时间共60分钟,术后安全返回病房。

术后前臂吊带悬吊患肢,术后3天行X 线检查示:骨折解剖复位,内置物位置良好,无松动、移位(图2‐2‐2)。若伤口愈合良好,在第7~10天开始轻度的活动以及辅助下主动运动。

图2‐2‐2 术后肘关节正侧位X 线片

【随访结果】

患者术后3年随访,Mayo 肘关节评分标准100分,DASH 评分0.83,Broberg and Morrey 肘关节评分95分,ASES评分100分。左肘关节活动度:屈曲135°,伸直10°;屈伸弧度145°,旋前90°,旋后90°,旋前旋后弧度180°(彩图2‐2‐3)。

彩图2‐2‐3 术后肘关节功能像

【经验教训】

尺骨鹰嘴骨折通常累及关节面,并伴有伸肘装置的损伤,由于肱三头肌收缩,近端骨折块往往移位,因此同其他关节内骨折治疗一样,重建关节面获得解剖复位、恢复肘关节的稳定性并进行牢固固定,然后进行早期功能锻炼是手术治疗的基本原则。尺骨鹰嘴骨折治疗的目标都是最大可能地保留关节的稳定性,保留关节的力量,保留关节的活动度,减少伤残率。这些可以通过关节表面的解剖复位、早期活动来实现。尺骨鹰嘴骨折切开复位内固定术有以下几方面优势:①骨块达到解剖复位,并获得匹配的关节面;②坚强的固定可行早期活动;③可保持肘关节稳定性;④肱三头肌的伸直力量得到保持。常用的手术治疗方法有:①切开复位8 字形钢丝固定;②髓腔内固定;③髓内钉或螺丝钉与张力带联合应用;④用手塑形的钢板和螺丝钉;⑤近侧骨块切除。对于本例要注意,打开骨折处应除去血肿,以确定骨折粉碎程度和受累的关节面是否有限。最低限度地剥离骨膜和肌肉附着部以便能够确保碎骨块的准确复位。通常克氏针斜行钻入尺骨,这样可以减少钢针移行的可能性。在退出前侧骨皮质后,将钢针回撤5~10mm,为随后将钢针嵌入到近端尺骨鹰嘴内留下余地。将钢丝拉紧时要注意对于较细的钢丝,扭转拉紧的方法有可能使钢丝断裂。保证钢丝没有任何松弛的地方即可。克氏针及钢丝的断端都要折弯并埋于邻近的软组织之下,对于折弯的克氏针还要用骨锤将其锤入近端尺骨鹰嘴。通过充分屈曲肘关节可以测试固定的强度,以骨折不分离为宜。

【专家点评】

尺骨鹰嘴骨折约占肘关节周围骨折的10%。损伤机制多为直接暴力作用于鹰嘴,将其撞向肱骨远端而致其骨折,或者由于肱三头肌收缩的间接暴力所致。通过抗重力伸肘检查伸肘功能是否受限,同时由于骨折位置邻近尺神经,容易造成它的损伤,故查体时还应留意有无尺神经受损的体征。通常由肘关节前后位和侧位就可以判断患者的骨折类型,但对于复杂的粉碎性骨折需通过CT 扫描来帮助临床医生确定损伤的严重程度。

尺骨鹰嘴骨折的分型有很多种,包括AO、Mayo 及Colton 分型,但没有一种能够被临床医生广泛接受。AO分型中,它将近端尺骨和桡骨的骨折整合到一种分型中,并分属于不同的亚型。A 型骨折为尺骨或桡骨干骺端的关节外骨折;B 型骨折为桡骨或尺骨的关节内骨折;C 型为同时有鹰嘴和桡骨头骨折的关节内骨折。单纯的尺骨鹰嘴骨折应属于B1 型。尺骨鹰嘴的Mayo分型依照移位、粉碎程度及半脱位/脱位对骨折进行划分,Ⅰ型为无移位骨折;Ⅱ型为移位骨折‐稳定性;Ⅲ型为不稳定性骨折。以上每型又进一步分为A、B 两个亚型,即非粉碎性和粉碎性骨折。Colton 分型:Ⅰ型无移位骨折(骨折移位少于2mm)。Ⅱ型移位骨折,又进一步分为4个亚型,ⅡA 型,撕脱骨折;ⅡB 型,横断骨折;ⅡC 型,粉碎骨折;ⅡD型骨折脱位。Mayo 分型和Colton 分型为最常用的分型。Mayo 分型由Morrey 提出,它可以指导治疗。根据该分型,Ⅰ型或无移位骨折接受制动和对症治疗。Ⅱ型骨折,包括移位>3mm、外侧副韧带完整以及肱骨‐前臂关系正常的骨折,可接受手术治疗。Ⅲ型骨折,包括副韧带损伤和肱骨‐前臂关系不正常的移位骨折,也应该接受手术治疗。

克氏针张力带固定是治疗鹰嘴骨折最经典的技术,属于动态内固定,能同时固定多块碎骨片且能中和作用于骨折端的张力,并将其转变为压应力,使骨折端更加紧密,刺激骨折更好的愈合。且手术操作过程中不必剥离骨膜,损伤小、操作简单。取内固定时只需小切口松开钢丝结,抽出钢丝及克氏针,手术创伤小,减轻了患者的痛苦。在进行克氏针张力带固定尺骨鹰嘴骨折时还应注意:①在克氏针穿透尺骨前方皮质时,前臂应保持旋后状态,这样能够避免克氏针尖端与旋后肌和肱二头肌腱的接触;②克氏针的进针方向应与尺骨的后内侧嵴在冠状面上成30°角;③克氏针穿出尺骨前方皮质应尽可能的短;④手术结束后应检查前臂的旋后范围。

Rommens等一项随访长达7年的研究也表明术前肘关节不稳定,术后肘关节功能丢失更明显。因而,评估尺骨鹰嘴骨折更应该重视肘关节的稳定性。

关于术后的康复锻炼方面,我们采用与Finsen 等相似的康复方法,患者术后第2天开始被动功能锻炼,拔除引流管后开始主动活动,其中严重粉碎性鹰嘴骨折辅助外固定2~3周后开始主动功能锻炼,患者肘关节功能恢复并回到正常日常生活时间为13周。另外在一些骨折严重的患者中,可以应用支具辅助固定并更换肘关节位置来被动功能锻炼,以免引起早期骨折移位,影响肘关节功能恢复。

本例属于简单骨折,虽然骨折块较小,但克氏针钢丝张力带治疗同样能起到良好的作用,术后患者功能恢复良好。

(北京大学人民医院 杨明 姜保国)

来源:《老年骨质疏松骨折》
作者:沈惠良 姜保国
参编:刘利民 张殿英 王天兵 王宝军
页码:58-62
出版:人民卫生出版社
 

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