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骨科学

糖尿病患者车祸致多发骨折 满意疗效何处寻?

来源:    时间:2018年06月27日    点击数:    5星

【病例介绍】

患者,女性,68岁。患者入院前半天不慎被汽车撞倒,左侧肢体着地,即感左腕部、左髋部及腰背部疼痛,活动受限。就诊于北京大学人民医院急诊,行X 线检查提示为“左桡骨远端骨折、左髋臼骨折、L 2椎体压缩骨折”,遂入院进一步治疗。既往糖尿病病史数年余,口服降糖药物治疗,血糖控制欠佳。查体:左腕部明显肿胀,压痛明显,腕关节活动障碍。感觉、血运正常。辅助检查:X 线片(急诊):左桡骨远端骨折(图3‐0‐13)。

图3‐0‐13 术前腕关节正侧位X 线片

【诊断要点】

患者外伤史明确,结合查体及X 线检查,考虑左桡骨远端骨折诊断明确。通过右腕关节正侧位X 线片分析考虑为AO 分型的C3 型骨折,即完全关节内骨折,桡骨远端粉碎性骨折。该患者为老年人,X 线片提示桡骨远端骨小梁结构变细、减少、间隙增宽,骨皮质变薄,考虑该患者同时合并有骨质疏松症。

【治疗原则】

患者骨折类型为AO 分型的C3 型骨折,同时患者合并有骨质疏松,分析采取的治疗方案为切开复位内固定术。

患者入院完善相关术前检查,无明显手术禁忌,遂于入院3天后在臂丛麻醉下行左桡骨远端骨折切开复位内固定术。

麻醉成功后患者取仰卧位、左上肢外展位,常规用碘酒、酒精消毒,铺单。打止血带后在左前臂远端背桡侧行长约6cm纵行切口。保护桡神经浅支,切开伸肌支持带,将桡侧腕长、短伸肌肌腱及拇长伸肌肌腱向尺侧牵开。剥离显露桡骨远端见骨折为粉碎性,骨折线通过关节面,远端向背侧移位成角。骨膜起子剥离出骨折线近、远端软组织,将骨折端对位对线,AO 6 孔斜T 形LCP钢板塑形后放在桡骨背侧,T 形头向远端。在骨折线远端钻入2枚带锁螺钉,近端钻入3枚普通螺钉,将骨折碎片填入骨折断端之间的骨质缺损处,另植入人工骨。检查发现腕关节及骨折断端稳定性良好。术中拍X 线片见骨折复位固定满意,螺钉长短合适。冲洗伤口后逐层关闭伤口。留置引流片,酒精消毒,覆盖无菌敷料,加压包扎后松止血带。前臂石膏托固定。术后患者安全返回病房。

术后24小时拔除伤口引流条。术后第1天开始指间关节和掌指关节主动活动,同时配合肢体静脉泵消肿治疗。术后第2天减少伤口敷料,包扎后开始腕关节功能练习,由患者健侧手辅助被动活动逐渐过渡到患侧腕关节的主动活动。到伤口拆线时患侧腕关节应达到正常的活动范围。术后复查X 线片,见内固定位置良好(图3‐0‐14)。

图3‐0‐14 术后腕关节正侧位X 线片

【随访结果】

患者术后随访结果:①腕关节疼痛评价:骨折部位疼痛0分,活动时疼痛3分,腕尺侧疼痛4分。对治疗满意度6分(总分为10分,分数越小,表示疼痛越轻;分数越大,表示满意度越高)。②腕关节功能评价:患侧腕关节掌屈16°,背屈60°,桡偏28°,尺偏12°,旋前80°,旋后10°;健侧腕关节掌屈23°,背屈55°,桡偏20°,尺偏24°,旋前80°,旋后45°。Gartland和Werley 评分为可。③影像学评价:术后关节炎评价为关节间隙轻度狭窄,关节面不平整度分级为0 级(0~1mm),尺偏角评价为0分(总分30分),掌倾角评价为30分(总分30分),桡骨高度丢失,下尺桡关节正常,影像学评分30分。X 线检查提示骨折愈合良好。

【经验教训】

本例患者为一名车祸导致多发骨折的患者。患者合并椎体压缩骨折以及髋臼骨折。因限于本书内容,其他部位的骨折处理不做介绍。在本病例中,采用AO 斜T 形 3﹒5mm锁定接骨板进行固定。手术后患者骨折愈合良好,但桡骨高度恢复不满意。在早期对于桡骨远端骨折非手术治疗的临床实践中,桡骨高度(12mm)的丢失小于2mm,尺偏角(23°)改变小于5°,掌倾角(11°)丢失小于10°,关节面台阶或分离小于1~2mm被认为是可以接受的复位。McQueen 等通过随机对照的前瞻性研究表明:桡骨高度丢失大于2mm会引起腕关节强度的损失和尺骨撞击的发生。患者治疗后遗留腕关节尺侧疼痛的发生率较高。Adams等学者的研究认为:限制腕关节功能的最主要的病理情况是桡骨高度的丢失及由此造成的下尺桡关节的紊乱。从该患者手术后正位X 线片上分析,T 形接骨板接近关节面,尺骨茎突明显高于桡骨关节面,桡骨高度恢复不满意。虽然手术中采用了人工骨植骨,但并未能使得桡骨高度恢复至理想程度,导致手术后疗效不满意。

【专家点评】

在桡骨远端的骨质疏松性骨折的病例中,由于干骺端松质骨骨量减少严重,故而干骺端塌陷、骨缺损、桡骨高度的丢失十分常见。目前对于该情况的处理以植骨恢复桡骨高度为主。植骨部位通常在干骺端皮质破损部位。对于本例冠状面掌侧剪切骨折病例,手术中在牵引复位后对干骺端进行植骨恢复高度的治疗原则并无不妥。但植骨后桡骨高度恢复不满意。从另一方面来看,掌侧关节面骨折块在复位后遗留的干骺端缺损似乎没有直接关节面塌陷压缩那么明显,故植骨量可能偏少。我科在回顾总结该病例时认为,植骨恢复桡骨高度的同时应反复透视确定桡骨关节面的垂直位置,以便于最终对桡骨高度恢复的确认。对于负重关节面而言如胫骨平台骨折植骨可略微高出关节面1mm,以防止负重后关节面下沉造成小的关节面台阶。而上肢的非负重关节面,恢复其平整十分关键。在植骨的同时应当适度牵引,确保干骺端骨折无嵌插导致的短缩,力争达到满意的复位。

(北京大学人民医院 张培训 姜保国)

来源:《老年骨质疏松骨折》
作者:沈惠良 姜保国
参编:刘利民 张殿英 王天兵 王宝军
页码:96-98
出版:人民卫生出版社
 

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