010-84476011
环球医学>> 病例解读>> 骨科学>>正文内容
骨科学

闹心!肱骨干骨折二次内固定失败

来源:    时间:2018年07月05日    点击数:    5星

62岁女性患者,因左肱骨干骨折,既往3年中曾两次行切开复位内固定手术。最后一次复查中发现钢板断裂,因对原接诊医院失去信心而转院求诊。简单类型肱骨干骨折的治疗难度并不很大。前两次治疗经过值得反思:一是髓内钉锁钉松动致使固定失效;二是二次手术中大量使用人工骨,值得商榷。应选择何种“可靠”的内固定形式?

【病例介绍】

患者,女性,62岁。患者因左肱骨干骨折,既往3年中曾在外院两次行切开复位内固定手术。最后一次复查中发现钢板断裂(图2‐1‐37),因对原接诊医院失去信心而来我院门诊就医,要求治疗。查体:一般情况良好,各项辅助检查正常。左上臂局部轻度肿胀伴压痛,存在可疑异常活动。患者接受的第一次内固定为肱骨髓内钉,术后一年半发现远端锁钉松动,取出髓内钉改为钢板螺钉固定同时局部植入人工骨。目前距二次手术又1年余,钢板断裂。入院诊断为:肱骨干骨折不愈合、钢板疲劳断裂。

图2‐1‐37 再次手术前肱骨正侧位X 线片

【诊断要点】

根据患者的既往病史、本次入院体检和X 线片可以明确诊断。

【治疗原则】

原则是更换新的内固定物,处理骨折断端、开放髓腔。必要时将骨干适当短缩以获得断端间的稳定,自体髂骨植骨,采用双钢板固定。术中原切口进入,保护好桡神经,见原骨断端髓腔封闭,少许硬化骨痂,原植入的人工骨周围没有骨组织生成。术中将人工骨尽量去除,处理断端,骨干短缩约1cm。开放髓腔,骨折断端呈斜面,用一枚拉力螺钉固定,然后用一块锁定钢板,一块非锁定钢板固定,检查固定比较稳定可靠,取自体髂骨修成颗粒和条状植骨。术后置引流条48小时。

【随访结果】

术后伤口一期愈合,术后随访4个月见骨痂,但骨干有约10°向外侧成角,术后6个月时患者恢复正常生活,患肢可以从事轻体力劳动(图2‐1‐38)。

【经验教训】

简单类型肱骨干骨折的治疗难度并不很大,但本病例的治疗过程比较特殊。回顾其前两次的治疗经过有几点值得反思,一是髓内钉锁钉松动致使固定失效。肱骨髓内钉远端只有一枚锁钉,在打入过程中应注意尽可能一次成功,避免反复多次钻孔。髓内钉固定长骨干本身就不是坚强固定,存在着微动,若锁钉孔过大,术后骨折块之间和锁钉与钉孔间活动就会过大。如果术中发现锁钉孔过大就应设法采取补救措施,例如跨越骨折线处附加单皮质螺钉的防旋钢板。再有,二次手术中大量使用人工骨,值得商榷。骨折的二次手术本身愈合的条件就不如初次,使用骨移植材料应当充分考虑,尽可能选择有利于骨引导、骨愈合的自体骨。自体髂骨的松质骨内含有较多的干细胞,可以分化为成骨细胞,有利于骨折的尽快愈合,对于促进骨折愈合来讲远优于人工骨。

图2‐1‐38 再次手术4个月后肱骨正侧位X 线片

【专家点评】

该患者的骨折部位为肱骨干中下1/3,一般情况下不论采用髓内钉或钢板螺钉固定均可取得较好的效果。既往的两次手术后患者比较听从医嘱,患肢仅仅是维持日常生活自理,未从事过用力的动作。但两次内固定都失效,且均为同一医师实施治疗,此种情况比较少见。接诊后仔细分析患者有无全身或局部不利于骨折愈合的因素。既往的住院手术资料不全,仔细分析患者最后一次X 线片,可见其骨断端缺乏良好接触,其中跨越骨折线的两孔钢板没有螺钉,钢板成为一“架桥”结构。而且二次手术本身骨骼愈合条件不及第一次手术,而植骨采用人工骨,骨引导能力差,如果骨折不能够在钢板允许的疲劳强度内愈合,容易发生钢板疲劳断裂。患者本次住院仍然抱有积极治疗的意愿,分析全身和局部情况仍然有治愈的条件。但是局部的骨骼已经经过两次手术,强度较低,无论采用何种内固定形式均应强调“可靠”。髓内钉既往已经采用过,若再次采用,主要顾虑是远端锁钉部位的骨骼难以维持较长时间,怕时间长了再次松动。若单纯采用钢板,因为是偏心固定加上已经经历过两次手术,骨骼强度低、稳定性不够。经过科室查房讨论决定采用双钢板螺钉固定。一块采用锁钉钢板,另外一块采用普通有限接触钢板(LCDCP),原来植入的人工骨需要取出,因其对于尽快形成骨诱导不利,更大可能成为不利骨愈合的异物。植骨最好采用自体髂骨,骨断端修整整齐,即使骨干长度有所损失,但为了能够形成良好的骨接触、降低钢板受力,同时缩小骨折间隙、促进骨折尽快愈合也是值得的。

(首都医科大学宣武医院 沈惠良)

参考文献

1.Gil DR,Morrey BF.The Coonrad‐Morrey total elbow arthroplasty in patients who have rheumatoid arthritis:a ten to fifteen‐year fol ow‐up study.J Bone Joint Surg(Am),1998,80:1327‐1335

2.Hargreaves D.Emery R.Total elbow replacement in the treatment of rheumatoid disease.Clin Onhop Relat Res,1999,(366):61‐71

3.Cobb TK,Morrey BF.Total elbow arthroplasty as primary treatment for distal humeral fractures in elderly pa tients.J Bone Joint Surg(Am),1997,79:826‐832

4.Kamineni S,Morrey BF.Distal humeral fractures treated with non‐custom total elbow replacement:surgical tech nique.J Bone Joint Surg(Am),2005,87(1):41‐50

5.Kamineni S.Morrey BF.Distal humeral fractures treated with non‐custom total elbow replacement.J Bone Joint Surg(Am),2004,86:940‐947

6.Lee BP,Adams RA,Morrey BF.Polyethylene wear after total elbow arthroplasty.J Bone Joint Surg(Am),2005,87:1080‐1087

7.Wong AS,Baratz ME.Elbow fractures:distal humerus.J Hand Surg Am,2009,34:176‐190

8.Garcia JA,Mykula R,Stanley D.Complex fractures of the distal humerus in the elderly.The role of total elixir re placement as primary treatment.J Bone Joint Surg Br,2002,84:812‐816

9.Gambirasio R,Riand N,Hof meyer P,et al.TotaI elbow replacement for complex fractures of the distal humerus. An option for the elderly patient.J Bone Joint Surg Br,2001,83:974‐978

10.Goldman RT,Koval KJ,Cuomo F,et al.Functional outcome after humeral head replacement for acute three‐and four‐part proximal humeral fractures.Jshoulder Elbow Surg,1995,4:81‐86

11.姜保围,张殿英,付中国.全肘关节置换术治疗复杂肱骨髁间骨折的早期临床疗效分析.中华骨科杂志,2007,27:110‐114

12.McKee MD,Veil et e CJ,Leung I,et al.A multicenter,prospective,randomized,control ed trim of open reduc tion internal fixation versus total elbow arthroplasty for displaced intraarticular distal humeral fractures in elder ly patients.J Shoulder Elbow Surg,2009,18:3‐12

13.黄雷,张波,王满宜等.肱骨髁间骨折的手术治疗.中华骨科杂志,2001,21:158‐162

14.张弛,姚振均,陈峥嵘.三头肌劈开和尺骨鹰嘴截骨入路治疗肱骨髁间骨折的疗效比较.中华创伤杂志,2005,21:173‐175

15.Jupiter JB,Nef U,Holzach P,et al.Intercondylar fractures of the humerus:an operative approach.J Bone Joint Surg(Am),1985,67:226‐239

16.Self J,Viegas SF,Buford WL,et al.A comparison of double plate fixation methods for complex distal humerus fractures.J shoulder Elbow Surg,1995,4:10‐16

17.Schemitsch EH,Tencer AF,Henley MB.Biomechanical evaluation of methods of internal fixation of the distal humerus.J Orthop Trauma,1994,8:468‐475

18.Ray PS,Kakarlapudi K,Rajsekhar C,et al.Total elbow arthroplasty as primary treatment for distal humeral fractures in elder patients.Injury,2000,31:687‐692

19.McKee M,Jupiter J,Toh CL,et al.Reconstruction after malunion and nonunion of intra‐articular fractures of the distal humerus:methods and results in 13 adults.J Bone Joint Surg(Br),1994,76:614‐621

20.Wang KC,ShiH HN,Hsu KY,et al.Intercondylar fractures of the distal humerus:routine anterior subcutaneous transposition of the ulnar nerve in a posterior operative approach.J Trauma,1994,36:770‐773

21.蒋协远,张力丹,刘兴华等.可活动的铰链外固定架在肘部创伤治疗中的应用.中华外科杂志,2004,42(12):737‐740

22.Pennig D,Gausepohl T,Mader K.Transarticular fixation with the capacity for motion in fracture dislocation of the elbow.Injury,2000,31(1):35‐44

23.Lu HT,Guit on TG,Capo JT,et al.Elbow instability associated with bicolumnar fracture of the distal humerus:report of three cases.J Hand Surg Am.,2010,35(7):1126‐1129

24.Schmidt‐HorlohéK,Bonk A,Wilde P,et al.Functional results after osteosynthesis of the distal humerus fracture with an anatomical y precontoured,angular‐stable double plate system.Z Orthop Unfal .,2010,148(3):300‐308

25.Park SH,Kim SJ,Park BC,et al.Three‐dimensional osseous micro‐architecture of the distal humerus:implica tions for internal fixation of osteoporotic fracture.J Shoulder Elbow Surg.,2010,19(2):244‐250

26.Hamdi MF,Aloui I,Zrig M,et al.Intercondylar fracture of the distal humerus in youth:two case reports.Ulus Travma Acil Cerrahi Derg.,2009,15(5):518‐519

27.Kouvidis GK,Chalidis BE,Liddington MI,et al.Reconstruction of a severe open distal humerus fracture with complete loss of medial column by using a free fibular osteocutaneous graft.Eplasty,2008,29(8):24

28.Marat JD,Peaks YS,Doro LC,et al.An integer programming model for distal humerus fracture fixation plan ning.Comput Aided Surg,2008,13(3):139‐147

29.Proust J,Oksman A,Charissoux JL,et al.Intra‐articular fracture of the distal humerus:outcome after osteosyn thesis in patients over 60.Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot,2007,93(8):798‐806

30.Laporte C,Thiongo M,Jegou D.Posteromedial approach to the distal humerus for fracture fixation.Acta Orthop Belg,2006,72(4):395‐399

31.Scalise JJ,DeSilva SP.Intraarticular distal humerus fracture complicated by osteogenesis imperfecta treated with primary total elbow arthroplasty:a case report.J Surg Orthop Adv,2006,15(2):95‐98

32.Novak VP,Baratz ME.Anteromedial ecchymosis about the elbow in an adult with a distal humerus fracture.J Hand Surg Am,2006,31(5):860‐863

33.Haasper C,Jagodzinski M,Kret ek C,et al.Hinged external fixation and closed reduction for distal humerus fracture.Arch Orthop Trauma Surg,2006,126(3):188‐191

来源:《老年骨质疏松骨折》
作者:沈惠良 姜保国
参编:刘利民 张殿英 王天兵 王宝军
页码:55-67
出版:人民卫生出版社
 

评价此内容
 我要打分

现在注册

联系我们

最新会议

    [err:标签'新首页会议列表标签'查询数据库时出现异常。有关错误的完整说明,请到后台日志管理中查看“异常记录”]

Copyright g-medon.com All Rights Reserved 环球医学资讯      未经授权请勿转载!
网络实名:环球医学:京ICP备08004413号-2   
关于我们| 我们的服务|版权及责任声明|联系我们
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2017-0027 互联网医疗保健信息服务复核同意书 京卫计网审[2015]第0344号

京公网安备 11010102002489号