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感染

脓毒症生存之战集束化治疗:2018

来源:    时间:2018年07月11日    点击数:    5星

近日,美国重症医学会和欧洲重症医学会联合发布了脓毒症集束化治疗循证指南2018。全文2018年6月发表在《Intensive Care Med》上。

引言

从2004年第一版循证指南发表到现在,“脓毒症集束化治疗”一直是脓毒症生存之战(SSC)的核心。独立于SSC公布的指南,自2005开始,集束化治疗已经成为改善脓毒症治疗质量的基石。为了对应“脓毒症生存之战:脓毒症和脓毒症休克管理国际指南:2016”,美国和欧洲重症医学会联合修订了“一小时集束化治疗”策略,如表1所示。

表1 集束化治疗元素的推荐强度和证据质量

脓毒症患者管理最重要的理念是脓毒症是一种医学急症。与多发伤、急性心肌梗死和卒中类似,在脓毒症发生后的最初几小时内早期识别和及时恰当的管理可改善结局。指南指出,这些患者需要紧急评估和治疗,包括进行初始液体复苏的同时进行病原控制、获得进一步的实验室检查结果,并获得更精确的血流动力学状态测量数据。一个指导原则是,这些复杂的病人需要一个详细的初步评估,然后再评估他们的治疗反应。

2018集束化治疗的元素,意欲在第一小时内开始,如上图表1中所示。与先前的SSC脓毒症集束化治疗一致,“计时起点”或“就诊时间”定义为急诊科分流的时间,或者如果从另外一个医疗机构转诊,则从图表注释与所有的脓毒症或脓毒症休克(以前为重度脓毒症)要素一致开始。

1小时集束化治疗

最新版SSC集束化治疗最重要的变化是,3-h和6-h集束化治疗已经合并成一个“1-h集束化治疗”,明确表明应立即开始复苏和管理。我们相信,这反映了应守在严重脓毒症和脓毒性休克患者床边的临床现实,临床医生不应等待或在更长的时间内延长复苏措施,而应立即开始治疗,尤其是低血压患者。

完成复苏需要1小时以上,但要立即开始复苏和治疗,例如获得用于测量乳酸和血液培养的血液、给予液体和使用抗生素,以及在危及生命的低血压的情况下,启动血管加压素治疗,所有措施需要马上开始。

还需要注意的是,目前没有研究评估重要亚组的有效性,包括烧伤和免疫功能低下患者。未来的研究需要阐明针对这些亚组的知识盲区。

测定乳酸水平

虽然血清乳酸不是组织灌注的直接测量指标,但它可以作为替代标志物,因为增加可能代表组织缺氧,过量的β肾上腺素能刺激驱动有氧糖酵解加速,或有与更坏结局相关的其他原因。随机对照试验表明,乳酸指导复苏死亡率显著降低。

如果初始乳酸水平升高(>2mmol/L),作为组织低灌注的标志物,则应在2~4h内重新测量,以指导复苏,使得以乳酸水平升高患者的乳酸水平正常化。

给予抗生素前获得血液培养结果

培养物的灭菌可以在首次给予恰当抗生素的几分钟内发生,因此必须在抗生素给药之前获得培养结果,以优化病原体的鉴定并改善结局。适当的血液培养至少包括两组(需氧和厌氧)。不能为获得血液培养物而延迟适当的抗生素治疗。

给予广谱抗生素

对于脓毒症或脓毒性休克患者,一次或多次静脉经验性给予广谱抗菌药物,以覆盖所有可能的病原体。一旦确定病原体和敏感性,就应降级经验性抗菌治疗,或确定患者没有感染时应停止治疗。

对疑似感染者早期给予抗生素与抗生素阶梯治疗仍然是高质量脓毒症管理的一个重要方面。如果随后证明感染不存在,那么应该停止抗菌药物。

静脉输液

早期有效的液体复苏对于脓毒症引起的组织低灌注或脓毒症休克的稳定至关重要。鉴于这种疾病的危急性,一旦认识到患者发生脓毒症或脓毒症休克和乳酸升高,应立即开始液体复苏,并在3小时内完成。

指南建议这一过程应该包括至少30mL/kg的静脉结晶液。虽然很少有文献包括对照数据来支持这一操作,最近的干预研究已经将其描述为早期阶段复苏的常规操作,观察性证据为支持性。

在脓毒症亚组中,与晶体溶液相比,给予胶体溶液没有任何明显的获益,考虑到白蛋白的费用,强烈推荐脓毒症和脓毒性休克患者的初始复苏使用晶体溶液。

由于一些证据表明,ICU期间持续的正液体平衡有害,在最初复苏后给予液体需要仔细评估患者保持液体应答的可能性。

应用血管升压素

紧急恢复重要器官足够的灌注压力是复苏的关键部分。这不应该耽搁。如果在初始液体复苏后血压没有恢复,那么在第一小时内应该开始应用升压药,以使平均动脉压(MAP)≥65mm Hg。

(选题审校:何娜 编辑:贾朝娟)

(本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校,环球医学资讯编辑完成。)

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