77岁女性行走时不慎摔倒，左肩部着地，行X 线检查提示为“左肱骨近端骨折”。患者骨折类型为Neer 四部分骨折，大结节骨折块粉碎严重，同时患者合并有骨质疏松，最佳的治疗方案是什么？

【病例介绍】

患者，女性，77岁。入院前3天行走时不慎摔倒，左肩部着地，伤后即感左肩部疼痛伴活动受限。就诊于北京大学人民医院，行X 线检查提示为“左肱骨近端骨折”，遂入院治疗。既往糖尿病病史22年，药物控制稳定；9年前左桡骨远端骨折行保守治疗；5年前行子宫双附件切除术；3年前因阴道前壁膨出行阴道修补术。查体：左肩关节肿胀，肱骨近端压痛明显，左肩关节因疼痛活动受限。辅助检查：X 线片示左肱骨近端骨折（图1‐1‐4）。

【诊断要点】

患者外伤史明确，结合查体及X线检查，考虑左肱骨近端骨折诊断明确。X 线片为肩关节正位片，为更加清晰的明确骨折分型，入院后进一步行肩关节三维重建CT 检查（图1‐1‐5）。通过分析考虑其为Neer 分型的四部分骨折。同时该患者为老年人，X 线片提示肱骨近端骨小梁结构变细、减少、间隙增宽，骨皮质变薄，考虑该患者同时合并有骨质疏松症。

图1‐1‐5 肩关节三维重建CT （1）正位前面观；（2）侧面观；（3）后面观

【治疗原则】

患者骨折类型为Neer 四部分骨折，大结节骨折块粉碎严重，同时患者合并有骨质疏松，分析后认为其最佳的治疗方案应为肱骨近端假体置换术，即半肩关节置换术。

患者入院完善相关术前检查，无明显手术禁忌，遂于入院3天后在全麻下行左半肩关节置换术。

麻醉成功后患者取沙滩椅体位，采用三角肌、胸大肌之间入路。切口自喙突外缘沿胸三角肌间隙至三角肌结节。分离头静脉，将头静脉同三角肌部分纤维拉向外侧，将胸大肌拉向内侧。显露喙突联合肌腱，在联合肌腱外侧打开锁胸筋膜，将自动拉钩深入喙突肌群外侧的下方和三角肌之间撑开，显露肱骨近端。探查肱二头肌长头肌腱，并以其为解剖标志用粗的不可吸收缝线标记大小结节的骨折块。清理骨折断端血肿，找到肱骨头后将其完整取出。髓腔锉扩髓后，选择Zimmer 130mm肱骨柄假体，根据取出的肱骨头大小再选择直径46mm、高度21mm的肱骨头假体（Zimmer）。将试模植入后应用后倾角度器取30°后倾角安置试模。复位大小结节骨折块后再次矫正假体高度及后倾角度，并于肱骨干近端作出标记。取出试模，分别于肱骨近端皮质和大小结节钻孔，并预留粗的不可吸收缝线和Cable ready 钢缆备用。骨髓腔插入骨水泥塞，然后注入骨水泥，根据标记的位置插入假体，处理干净假体外露区的残留骨水泥。复位大小结节，应用预留的不可吸收缝线及Cable ready 钢缆固定大小结节至假体的侧翼和肱骨的近端（彩图1‐1‐6）。检查大小结节固定的稳定性，复位肩关节。见肩关节活动良好，张力合适，无明显撞击征。用冲洗枪冲洗伤口后留置引流管，关闭肩袖间隙，逐层关闭伤口。

彩图1‐1‐6 术中假体植入后及结节固定情况

术后肩关节吊带固定，第1日开始患侧肘关节、前臂、腕和手的主动活动，术后第3日移除引流管。行X 线检查示：假体位置良好（图1‐1‐7），即可开始肩关节被动活动。术后6周，患者于仰卧位使用手杖进行钟摆活动以及被动外旋的功能锻炼，并在康复师或家人的帮助下进行肩胛骨平面内的被动上举锻炼。术后6周至8周X 线检查见其大小结节有愈合证据时，可以进行主动活动并加强被动牵拉锻炼。晚些时候可有规律地进行对抗阻力的锻炼，根据患者的耐受程度先等长锻炼后等张练习。术后3个月后开始功能的最大康复。整个康复训练计划大约1年。

图1‐1‐7 术后第3天X 线片

【随访结果】

患者术后1年，左肩关节被动活动VAS疼痛评分0分，主动活动VAS疼痛评分1分；患者对手术的满意度评分为9分（0～10分，0分为一点也不满意，10分为绝对满意）。ASES评分70分。Constant 评分70分。HSS评分75分。左肩关节无肌萎缩，无压痛。左肩关节主动前屈90°，被动110°；主动外展90°，被动100°；上臂垂于躯体两侧时主动外旋35°，被动35°；上臂90°外展时主动外旋40°，被动40°；主动内旋L 3水平（拇指所能够到的背侧最高点），被动内旋L 3水平；主动内收45°，被动内收45°。左肩关节外展及前屈肌力Ⅳ级，外旋及内旋肌力Ⅳ级。X 线检查（图1‐1‐8）提示假体位置良好，无松动、断裂，大小结节无移位。

图1‐1‐8 术后1年X 线片

【经验教训】

1955年，Neer 首先报道了采用人工肩关节置换术治疗复杂的肱骨近端骨折。当时针对严重的肱骨近端骨折多采用闭合复位外固定、切开复位内固定、一期肩关节融合或肱骨头切除的方法，但治疗效果通常不能令人满意。Neer 报道了27例肱骨近端骨折脱位的患者肩关节置换术后取得了满意的治疗结果。1970年，Neer 报道肩关节置换治疗肱骨近端骨折的优良及满意率约为90%。但之后有文献报道肩关节置换术治疗肱骨近端骨折的效果较差，由于骨折造成肱骨近端骨性标志的破坏，术中假体放置高度及后旋角度的不确定性，以及大小结节复位不佳均影响手术效果和患者的预后，术后还可能出现肩关节僵硬或疼痛等。

正确植入肱骨假体对于实现理想功能、保证肩关节稳定性和肩关节置换术后结节的有效愈合十分关键。肱骨假体植入不当是肩关节置换治疗肱骨近端骨折失败的主要原因。首先要考虑的技术问题是适当的高度和肱骨假体的倾角。目前临床上确定假体高度的最佳方法尚存在争议。有学者推荐术中根据肱二头肌长头肌腱张力的方法确定假体的高度，术中保留肱二头肌长头腱，装入假体试模后肱骨头向下方脱位50%是可以接受的。但这种术中根据张力确定假体高度的方法受到麻醉状态下肌松条件的影响，准确性较差。有些学者提出对于那些骨折发生于外科颈和肱骨头交界处的病例，在肱骨距完整的情况下，肱骨头假体试模的下端应与肱骨干的近端骨折线相接触。这是根据临床经验得出的结论，具有较大的个体差异，而且对于内侧皮质粉碎的病例并不适用。也有学者在术中安置假体试模后行大小结节试复位，根据肱骨头试模关节面顶点至大结节顶点的距离调整假体的高度。Gerbel 等最先在2004年的北美骨科年会上提出胸大肌腱可以作为假体植入时确定高度的参考。Joel Murachovsky 等通过尸体解剖学研究发现胸大肌腱肱骨止点上缘距离肱骨头关节面顶点的距离平均为5.6cm，认为胸大肌腱肱骨止点上缘是术中确定假体高度的可靠参考，术中可将假体安置于其假体头关节面顶点距离胸大肌腱肱骨止点上缘5.6cm的位置。

【专家点评】

即使是经验丰富的骨科医生，应用肩关节置换术治疗复杂的肱骨近端骨折也是一种挑战。由于解剖结构的破坏，术中安置假体时面临着诸多的不确定因素，同时大小结节复位固定、术后康复均会影响术后效果。因此对于肱骨近端骨折选择肩关节置换术一定要持慎重的态度。本病例为肱骨近端四部分骨折，其骨折移位的特点为，各骨折块与附着于其上的软组织分离从而导致血运障碍，并且复位困难。老年骨质疏松患者切开复位内固定很难达到足够的稳定性来进行早期功能锻炼，不愈合、畸形愈合以及肱骨头缺血坏死等晚期并发症发生率较高。因此这类骨折是人工肩关节置换最常见的适应证。

（北京大学人民医院 王天兵 姜保国）

来源：《老年骨质疏松骨折》
作者：沈惠良 姜保国
参编：刘利民 张殿英 王天兵 王宝军
页码：4-8
出版：人民卫生出版社