病例介绍

主诉 头晕、乏力5年，加重伴多尿、口干、多食3个月。

现病史 患者于5年前无明显诱因出现头晕、乏力，当时测血压180／100mmHg，给予复方降压胶囊治疗，效果不好，血压控制不理想，后加用硝苯地平、依那普利，症状稍好转，血压波动于150／90mmHg左右。3个月前头晕、乏力加重，伴多尿、夜尿增多，每晚小便5～6次，口干、多饮，多食，伴体重下降（约5kg）无视物模糊，无手足麻木，未予以重视，未控制饮食。于当地医院查血压210／100 mmHg，血钾2.3mmol／L，空腹血糖为10.2mmol／L，给予“苯磺酸氨氯地平1次5mg，1日1次；氯化钾缓释片1.0g，1日2次；螺内酯1次60mg，1日2次；格列齐特缓释片1次160mg，1日1次”口服，血压控制于140～150／80～90mmHg，双下肢乏力好转。以“糖尿病、高血压、低钾原因待查”收入院。患者自发病以来精神、睡眠欠佳，大便干，每日1次，无尿频、尿急、尿痛，无胸闷、气短，无咳嗽、咳痰，无腹痛。

既往史 既往体健。无冠心病、脑梗死病史，无肝炎、结核等传染病史，无输血及外伤史，23年前曾行绝育手术。预防接种史不详。

家族史 家族中无糖尿病、高血压、冠心病等疾病史，无家族性遗传病及传染病史。

个人史 无烟、酒等不良嗜好。

婚育及月经史 20岁结婚，育有3子，配偶及子女均体健。18岁初潮，4～5天／28～29天，月经规律，无痛经史。

既往用药史 入院前曾口服“苯磺酸氨氯地平1次5mg，1日1次；氯化钾缓释片1次1.0g，1日2次；螺内酯1次60mg，1日2次；格列齐特缓释片1次160mg，1日1次”。

过敏史 无药物及食物过敏史。

【体格检查】

一般状况 女性，45岁，身高164c m，体重70kg，BMI 26kg／m2，发育正常，营养一般。神清语利，查体合作。

生命体征 T 36﹒8℃，P 71次／分，R 19次／分，BP 151／83mmHg。

皮肤 全身皮肤黏膜无黄染，无皮下出血、皮疹，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及肿大。

五官 头颅无畸形，眼睑稍水肿，结膜无充血，球结膜水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻检查无异常。口唇无发绀，伸舌居中。咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部 颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张，未触及肿大淋巴结。

胸部 胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。

心脏 心前区无隆起，心率71次／分，心律齐，心音有力，各瓣膜区听诊区未闻及杂音。

腹部 腹部平坦，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及。叩诊鼓音，移动性浊音阴性。双肾区无叩击痛。肠鸣音正常存在。

四肢 脊柱、四肢无畸形，肌张力正常。双下肢轻度指凹性水肿。双足背动脉搏动减弱。

神经系统 生理反射存在，双巴氏征阴性。脑膜刺激征阴性。

辅助检查

1﹒入院随机血糖15.3mmol／L，尿酮体（－），HbA1c 7﹒9%。

2﹒电解质Na 142﹒8mmol／L，K 2﹒78mmol／L，Cl 104﹒7mmol／L，Ca 2﹒24mmol／L，Phos 0﹒88mmol／L，Mg 0﹒82mmol／L，CO229﹒70mmol／L，AG8.4mmol／L。

3﹒血常规WBC9.09 ×109／L，NE%69﹒8%，RBC4.1×1012／L，HGB 136g／L，PLT 234×109／L。

4﹒肝功能TBIL 22﹒0μmol／L，IBIL 5﹒80μmol／L，DBIL 16﹒20μmol／L，ALT 14﹒0U／L，AST 15﹒0U／L。

5﹒肾功能BUN 2﹒78mmol／L，Crea 33﹒0μmol／L。

6﹒血脂CHOL 9﹒37mmol／L，TG 7﹒70mmol／L，HDL 1﹒97mmol／L，LDL 2﹒21mmol／L。

7﹒24小时尿清蛋白排泄率ALB 48mg／L，Crea 8﹒2mmol／L，ALB／Crea 5﹒8mg／mmol，UAER 125μg／min。

8﹒心电图 ①窦性心律；②Ⅱ、V6导联ST段略压低，Ⅱ、V4～V6导联T波低平。

入院诊断

1﹒2型糖尿病 糖尿病肾病Ⅲ期。

2﹒醛固酮瘤？

诊疗经过 患者2型糖尿病诊断明确，入院后即给予降糖、活血、抗凝等综合治疗，同时进一步检查，明确是否为醛固酮瘤，初始医嘱如下：

维生素B1片20mg tid po

胰激肽原酶肠溶片120U tid po

苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg qd po

盐酸贝那普利片10mg qd po

氯化钾缓释片1.0g bid po

阿托伐他汀钙片20mg qn po

盐酸二甲双胍片500 mg tid po

格列齐特缓释片80mg bid po

注射用奥扎格雷钠80mg ＋10%氯化钾注射液5ml ＋生物合成人胰岛素注射液3U ＋5%葡萄糖注射液250ml ivgtt qd

10%氯化钾注射液15ml ＋0.9%氯化钠注射液500 ml ivgtt qd

入院后根据患者有头疼、头晕的症状，高血压、低血钾及曾经出现肌无力瘫痪，高度怀疑原发性醛固酮增多症。为避免化验结果受药物的影响，停用了螺内酯治疗；同时给予口服及静脉补钾治疗和钙离子拮抗剂苯磺酸左旋氨氯地平及ACEI类药物盐酸贝那普利控制血压，血压波动于140～150／80～90mmHg左右。进一步查立位肾素0.30ng／dl，醛固酮30ng／dl；醛固酮／肾素（ARR 100），24小时尿醛固酮23ng／dl（在尿钠＞200 mmol／24h的情况下），24小时尿钠201.4mmol／L，钾74.20 mmol／L（35.00～150.00mmol／L），尿量3 500 ml，血钾＜3.0mmol／L时，尿钾＞20mmol／L，提示高尿钾；血气分析p H7.508，PCO2 41﹒3mmHg，PO295﹒7mmHg，提示患者为碱血症；待取血、尿标本后给予螺内酯口服，1次20mg，1日3次，血钾上升至3.17mmol／L，血压降至140／80mmHg左右。甲状腺功能正常，排除了由于甲亢导致的低钾血症。进一步寻找原发性醛固酮增多症的病因，做肾上腺CT及肾上腺强化CT：左侧肾上腺中部增粗，右侧肾上腺内侧肢增粗，局部密度减低，考虑肾上腺结节样增生。因此诊断为特发性醛固酮增多症、肾上腺结节样增生，所以不宜手术治疗，需要应用药物治疗控制患者的症状，首选的药物为螺内酯，所以调整患者的药物，增大螺内酯的剂量至1次60mg，1日3次，监测血钾上升至3.82mmol／L、血压波动在130／80mmHg左右。

原发性醛固酮增多症患者容易出现自发性低钾血症，可以影响肌肉系统，出现引起神经、肌肉、心和肾的功能障碍。一般血钾愈低，神经肌肉症状愈重。常表现为肌无力、发作性软瘫、周期性瘫痪、心律失常；长期低钾可影响肾脏浓缩功能，可有口渴、多饮、多尿、夜尿增多，常易并发尿路感染，严重者可致肾功能障碍。劳累或服用排钾利尿药可促发或加重症状。瘫痪多累及下肢，严重者可致呼吸和吞咽困难。补钾后肌无力、瘫痪等症状缓解，但常复发。该例患者乏力、夜尿增多、口渴、多饮，多尿都与长期高醛固酮血症导致的自发性低钾血症有关。

另外，低血钾可抑制胰岛素的分泌和使其生物学作用减弱，约半数患者可出现糖耐量减退，也可出现糖尿病。该患者出现了糖代谢紊乱，血糖升高达到了糖尿病的诊断标准，考虑与低钾抑制胰岛素分泌有关，同时也不排除患者存在胰岛素抵抗。近年的研究发现，胰岛素抵抗不仅发生在原发性高血压患者，同样可以发生在原发性醛固酮增多症患者，而且I HA患者的胰岛素抵抗程度重于肾上腺腺瘤患者。所以在血糖的控制方面，选择了饮食控制的基础上加用了盐酸二甲双胍，但因患者HbA1c在7.0%以上，因此同时联合磺脲类降糖药物治疗。患者胆固醇及三酰甘油明显升高，给予阿托伐他汀钙降脂治疗。

在明确病因的基础上，采用了有针对性的保钾降压治疗，同时积极给予降糖、降脂等综合治疗，患者恢复良好，血糖控制理想，血钾恢复至正常水平，血压控制达130／80mmHg，予以出院。

出院诊断 特发性醛固酮增多症（I HA），肾上腺结节样增生：糖尿病，糖尿病肾病Ⅲ期。

病例特点与诊断要点

1﹒患者于5年前无明显诱因出现多尿、口干、多饮，多食，伴体重下降。3年前头晕、乏力，当时测血钾2.3mmol／L，血压210／100mmHg，给予降压及补钾治疗，症状缓解，但间断出现头晕，双下肢乏力，血压控制于140～150／80～90mmHg，双下肢乏力略有好转。10天前患者出现多尿，伴有夜尿增多，测空腹血糖为10.2mmol／L。

2﹒入院随机血糖15.3mmol／L，尿酮体（－），HbA1c 7﹒9%。

3﹒电解质Na 142﹒8mmol／L，K 2﹒78mmol／L。

4﹒24小时尿钠201.4mmol／L，钾74.20mmol／L。

5﹒立位肾素0.30ng／dl，醛固酮30ng／dl；醛固酮／肾素（ARR 100），24小时尿醛固酮23ng／dl（在尿钠＞200mmol／24h的情况下）。

6﹒肾上腺CT及肾上腺强化CT右侧肾上腺内侧肢增粗，局部可见一椭圆形异常密度影，边缘较清晰，大小约为2.02c m×1.91c m×2.42c m）。左侧肾上腺中部增粗。

7﹒ECG低钾特征性ECG改变，出现明显U波。

用药分析与药学监护

1﹒I HA的药物治疗

I HA是原发性醛固酮增多症的常见病因分型之一，既往认为醛固酮瘤（APA）是原发性醛固酮增多症最常见的病因，占原发性醛固酮增多症的70%～80%，而特发性醛固酮增多症（I HA）仅占原发性醛固酮增多症20%～30%，但近年随着检查手段的进步，发现的I H A越来越多，已经占到原发性醛固酮增多症50%以上。I HA表现为肾上腺球状带的弥漫性或局灶性增生，超微结构基本正常，若伴有结节则多为微小结节。CT显像可为正常，也可为多发结节样改变，肾上腺静脉插管采血测定醛固酮水平，提示两侧均等分泌。I HA首选药物治疗，不应手术治疗。治疗药物首选螺内酯，也可以应用其他利尿剂如依普利酮和阿米洛利，另外还可以联合其他降压药物，如钙离子拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂。在该例患者的治疗中，选用了螺内酯、苯磺酸左旋氨氯地平（钙离子拮抗剂）和盐酸贝那普利（血管紧张素转换酶抑制剂）联合降压治疗，起到了很好的降压效果。螺内酯应用注意：长期大量应用后，男子可以出现乳房发育、性欲减退、阳痿等，女性可以出现月经不调、更年期后子宫出血、乳房触痛、褐斑、声音变粗及多毛等。同时应该密切监测血钾水平，尤其是与氯化钾及ACEI类药物合用时，更应密切监测。

2﹒口服降糖药

患者血糖高，达到了糖尿病的诊断标准，但患者有多年的高血压、低血钾病史，经本次住院检查后诊断为原发性醛固酮增多症，病因分型为特发性醛固酮增多症、肾上腺结节样增生，因为醛固酮增多症可以引起糖代谢紊乱，所以该患者的糖尿病认为与原发性醛固酮增多症有关，所以分型上既不属于1型糖尿病，也不属于2型糖尿病，而是归属于其他类型的糖尿病。患者超重（BMI 26kg／m2），按照指南要求选择控制饮食同时加用了口服降糖药物，药物首选了盐酸二甲双胍治疗，因为患者HbA1c ＞7.0%，而且为住院患者，需要尽快控制血糖，缩短住院周期，所以联合了磺脲类降糖药物。磺脲类降糖药物目前临床上应用较多的为二代，常用的有格列本脲、格列吡嗪、格列喹酮、格列齐特、格列美脲。其中格列本脲由于严重低血糖和对磺脲类受体的非选择性，临床上很少用于老年人及已有心血管疾病的患者。格列喹酮降糖作用温和，肾脏排出不足5%，更多用于老年患者和轻、中度糖尿病患者。该患者FBG 10﹒2mmol／L，随机血糖15.3mmol／L，HbA1c 7﹒9%，同时存在心肌损伤，格列吡嗪、格列齐特、格列美脲均可选择，考虑到院外已经开始应用格列齐特，而且格列齐特也适用于有心血管并发症的患者，所以继续采用了格列齐特治疗。在降糖治疗过程中严密监测血糖变化，预防或减少低血糖的发生。

3﹒降脂治疗

阿托伐他汀钙为选择性竞争H MG‐CoA还原酶抑制剂，可以显著地降低胆固醇及三酰甘油。患者胆固醇及三酰甘油均明显高于正常，给予阿托伐他汀钙降脂治疗。

他汀类药物常见副作用为肌病，包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。肌痛表现为肌肉疼痛或无力，不伴肌酸激酶（CK）升高。肌炎有肌肉症状，并伴CK升高。横纹肌溶解是指有肌肉症状，伴CK显著升高超过正常上限的10倍和肌酐升高，常有褐色尿和肌红蛋白尿，这是他汀类药物最危险的不良反应，严重者可以引起死亡。联合使用他汀类和贝特类有可能会增加发生肌病的危险，必须合用时要采取谨慎、合理的方法。肌病患者、有活动性肝病或不明原因血氨基转移酶持续升高者禁用他汀类药物。使用前需检测肝转氨酶（AL T、AST）和CK，治疗期间定期监测复查。

来源：《内分泌系统疾病》
作者：王 绵 张力辉 殷立新
参编：孙淑娟 张志清
页码：181-186
出版：人民卫生出版社