68岁男性，8个月前出现乏力、食欲减退，未曾诊治，2个月前（冬季）乏力加重，并出现恶心、呕吐，进食量减少，怕冷，3天前出现咳嗽、咳痰、意识不清1小时来诊。经查体及相关检查，诊断为垂体瘤、腺垂体功能减退症、垂体危象、右下肺炎。如何进行合理处方？垂体危象如何进行紧急处理？

病史摘要：患者，男性，68岁。8个月前患者出现乏力、食欲减退，未曾诊治，2个月前（冬季）乏力加重，并出现恶心、呕吐，进食量减少，怕冷，3天前出现咳嗽、咳痰、意识不清1小时来诊。发病以来无头晕、头痛、无视物模糊。

查体：浅昏迷，压眶有反应。T 37.2℃，P62次／分，R17次／分，BP90／60mmHg。颜面苍白，眉毛稀疏，全身皮肤干燥，弹性差，无光泽。腋毛稀疏，两肺呼吸音粗，两肺底可闻及湿性啰音，心率62次／分，律齐，心音不低，各瓣膜区未闻及心脏杂音。腹部平软，无压痛，肝脾未触及，阴毛稀疏，双下肢无水肿。

辅助检查：电解质：血钠116mmol／L，血氯88mmol／L，血钾3.7mmol／L，BUN4.9mmol／L，Crea85μmol／L，空腹血糖2.4mmol／L。甲状腺功能TSH2.15mU／L，FT30.93pmol／L，FT45.1pmol／L，尿游离皮质醇64nmol／24h（参考范围100～300nmol／24h），血浆ACTH＜10pg／ml（8：00），GH在正常范围，PRL、LH、FSH稍高于正常。心电图：窦性心律，正常心电图，胸部X线：右肺底片状高密度影，肺CT：右下肺炎。肺膈未见异常。垂体MRI提示垂体瘤。

诊断：1.垂体瘤，腺垂体功能减退症，垂体危象。

2.右下肺炎。

处方：1.50%葡萄糖注射液20ml×3支

用法：60ml即刻快速静脉注射。

2.氢化可的松注射液100mg×2支

用法：一次200mg，溶于5%葡萄糖氯化钠注射液500ml中，静脉滴注，一日1次。

3.注射用阿莫西林钠／克拉维酸钾1.2g×3支

用法：一次1.2g，溶于0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，一日3次。

4.盐酸氨溴酸注射液30mg×1支

用法：一次30mg，一日2次，静脉入壶。

5.羟乙基淀粉40氯化钠注射液500ml×1瓶

用法：一次500ml，一日1次，静脉滴注。

6.醋酸可的松片25mg×30片

用法：一日2次，早8：0037.5mg，午16：0025mg，口服（停用静脉糖皮质激素后开始服用）。

7.左甲状腺素钠片50μg×10片

用法：一次12.5μg，一日1次，口服。

分析与结果：垂体危象是指腺垂体功能减退症患者在各种应激情况下原有症状加重，并出现了高热、低血糖、昏迷、休克等。常见的诱因有感染、腹泻、受寒、手术、外伤、麻醉、各种镇静安眠药或降糖药物等。

该患者在季节变换时发生了肺炎，在这种应激状态下出现了原有胃肠道症状的加重，并出现了精神神经症状，结合腺垂体激素水平测定结果和电解质、血糖水平，明确诊断为腺垂体功能减退症，垂体危象，进一步查垂体MRI提示垂体瘤，明确了腺垂体功能减退症的病因为垂体瘤。对该患者而言，应积极处理垂体危象，祛除诱因，病情稳定后治疗垂体瘤。

1.垂体危象的紧急处理

应根据病史和体检，判断昏迷的病因和类型，以加强治疗的针对性。对腺垂体功能减退性昏迷患者，应立即进行抢救治疗。

（1）补充葡萄糖：先静脉注射50%葡萄糖40～60ml，继以10%葡萄糖注射液静脉滴注。为了避免内源性胰岛素分泌再度引起低血糖，除了继续静脉滴注葡萄糖外，还需静脉滴注氢化可的松。该患者住院后立即静脉注射了50%葡萄糖并给予氢化可的松静脉滴注。

（2）补充氢化可的松：如患者有意识障碍和休克，应立即静脉注射磷酸氢化可的松或氢化可的松琥珀酰钠100mg，使血皮质醇浓度达到正常人在发生严重应激时的水平。以后每6小时静脉滴注100mg，最初24小时总量约400mg，第2～3天可减至300mg分次静脉滴注。如病情好转，继续减至每日200mg，继而100mg。呕吐停止可进食者，可改为口服糖皮质激素。该患者意识障碍，立即静脉补充了氢化可的松，将氢化可的松200mg加入500ml葡萄糖液内静脉滴注，第1个24小时用量300mg，如感染严重还可酌情增加。

（3）补充盐水：有失钠病史（如呕吐、腹泻）及血容量不足表现者，应静脉滴注5%葡萄糖氯化钠注射液，补充盐水量视体液损失量及血容量不足严重程度而定。该患者有呕吐，而且有低血压，所以静脉补充了生理盐水，同时还补充了胶体液增加血容量，纠正脱水。

（4）祛除诱因：患者合并有肺部感染，在给予抗感染治疗的同时，给予化痰药对症治疗。

（5）甲状腺激素口服，如不能口服则鼻饲。可给予甲状腺片或左甲状腺素钠。该患者年龄大，虽然无冠心病、心肌缺血，甲状腺激素的补充仍应从小剂量开始，以后逐渐增加甲状腺激素的剂量，以避免加重心肌耗氧量，诱发心绞痛或患者不耐受。

甲状腺激素用量适当无任何不良反应，使用过量则引起心动过速、心悸、心绞痛、头痛、神经质、兴奋、不安、失眠、骨骼肌痉挛、肌无力、震颤、出汗、潮红、怕热、发热、腹泻、呕吐、体重减轻等类似甲状腺功能亢进的症状。治疗期间应检查血T3、T4或FT3、FT4、超敏血清促甲状腺素（老年患者应每3个月监测1次）。对于未经治疗的肾上腺皮质功能不足患者应首先补充糖皮质激素，然后再补充甲状腺激素。

2.激素替代治疗

患者病情稳定后，逐渐将肾上腺皮质激素调整至生理需要量，并长期口服维持治疗；而甲状腺激素也需要根据甲状腺功能调整剂量，直至甲状腺功能正常，对甲状腺激素的剂量调整是根据FT3和FT4的水平，而不是根据TSH的水平，这是与原发甲状腺功能减退的不同之处。

激素替代治疗时，如有上呼吸道感染、拔牙等轻度应激，将糖皮质激素量增加1倍，直至该病痊愈，一般4～5天即可控制。如有重度应激，如外科手术、心肌梗死、严重外伤和感染等，应给予氢化可的松至200～300mg／d。在手术前数小时即应增加糖皮质激素用量。不能口服者可以静脉滴注给药。应激过后逐步减至维持量，可在数日内每天减少用量的1／3～1／2，直到维持量，开始时减量速度及幅度可偏大，接近维持量时，减量速度与幅度均宜放缓。

经上述处理，住院1小时后患者血糖升至6.2mmol／L，16小时后患者意识转清，但嗜睡，反应迟钝，3天后，血清钠恢复至130mmol／L，氢化可的松减量至100mg，5天后减至50mg，1周后改为口服醋酸可的松一日62.5mg（早8：0037.5mg，午16：00 25mg）。住院期间积极联系神经外科，建议病情稳定后转科行手术治疗垂体瘤。静脉给予抗感染治疗10天后复查肺CT，右下肺炎明显吸收，转入神经外科进行了经蝶窦手术切除了垂体瘤。术后患者出现一过性尿量增多，经应用垂体后叶素3天，同时补充高渗盐水，多尿症状消失，尿量恢复正常，停用垂体后叶素，出院后继续应用糖皮质激素和甲状腺激素。

来源：《内分泌科常见病用药处方分析》
作者：殷立新 王绵 张力辉
参编：樊代明 吴永佩 颜青 蔡映云 于世英
页码：15-19
出版：人民卫生出版社