69岁男性，因精神状态改变、意识模糊送至急诊室就诊。既往有2型糖尿病、稳定型心绞痛和高血压病史。常用药物包括二甲双胍、硝酸异山梨酯、格列齐特和阿司匹林。经过相关检查，竟是极为罕见、临床表现不具特异性、病死率极高的二甲双胍引起的乳酸性酸中毒。

一、病例简介

(一)基本资料

患者，男性，69岁。

(二)主诉、现病史及既往史

因精神状态改变、意识模糊送至急诊室就诊。既往有2型糖尿病、稳定型心绞痛和高血压病史。常用的药物包括二甲双胍、硝酸异山梨酯、格列齐特和阿司匹林。

(三)入院查体

检查显示：肌酐200μmol/L、钠135mmol/L、钾3.4mmol/L、葡萄糖25.3mmol/L。动脉血气显示严重乳酸性酸中毒，pH 6.7，PaCO2 32.4mmHg，PaO2 68.2mmHg，HCO3－ 5.0mmol/L，乳酸18mmol/L。血象显示正常细胞正常色素贫血，血红蛋白80g/L、血小板130×109/L。尿液分析葡萄糖+++。胸部X线检查未见异常。

(四)入院诊断

入院诊断为乳酸性酸中毒。给予积极补充液体、升压支持、连续静脉-静脉血液透析滤过(CVVHD)、适当给予碳酸氢钠纠正严重酸中毒及胰岛素等治疗，CVVHD 4小时后患者病情稳定，酸碱状态改善，乳酸水平下降。在入住重症医学科12小时内，患者逐渐停用升压药物。入院第3天，停止CVVHD，肾功能完全恢复。第5日患者病情好转，成功脱离呼吸机；第7日出院。

二、病例剖析

二甲双胍是一种治疗2型糖尿病的口服降糖药物，1995年由美国食品和药品管理局(FDA)批准上市。双胍类减少丙氨酸、丙酮酸和乳酸的糖异生。在某些情况下乳酸堆积可能会增加。当谨慎使用时，二甲双胍引起乳酸性酸中毒是较为罕见的。乳酸性酸中毒较为罕见，但后果严重，病死率高达50%。这是一类高阴离子间隙代谢性酸中毒，与各种病理过程相关。乳酸性酸中毒也是病死率的预后指标。在合并其他可导致高乳酸血症疾病如心力衰竭、缺氧和败血症的患者，二甲双胍可诱发乳酸性酸中毒。二甲双胍相关的乳酸性酸中毒被公认为是一个潜在的致命疾病，可能发生于禁忌使用该药的患者，如肾衰竭、败血症、低氧血症和酗酒者。该病例为2型糖尿病患者，无发生乳酸性酸中毒的危险因素如肾衰竭。也未发现任何已知可促发如此严重乳酸性酸中毒的因素，如脱水或有毒药物或感染迹象。危险因素一是使用高剂量二甲双胍；二是老龄。因为二甲双胍是不被代谢，由肾脏排出体外的，老年患者使用高剂量二甲双胍是否可以导致急性肾衰竭以及因药物蓄积所致的乳酸性酸中毒尚不清楚。二甲双胍相关的乳酸性酸中毒的临床表现不具有特异性。严重低血压伴全身血管阻力降低和呼吸衰竭需要机械通气也有报道。

对于二甲双胍相关的乳酸性酸中毒，建议采取积极的治疗策略。二甲双胍乳酸性酸中毒的治疗包括适当的支持治疗，并发疾病治疗，纠正酸中毒，加速乳酸代谢，肾脏排泄或透析促进药物消除。本病例采取了早期积极的血液透析滤过治疗，即使患者存在非常严重的酸中毒，也改善了患者的预后。二甲双胍是一个分子量小，不与血浆蛋白结合的分子，可以通过透析排出体外；经过CVVHD完全纠正酸中毒和乳酸血症，足以治疗服用二甲双胍的2型糖尿病患者发生的乳酸性酸中毒，因为透析可迅速纠正酸碱紊乱，部分清除二甲双胍。

由于二甲双胍相关性乳酸性酸中毒的病死率高达50%，我们应着重识别危险因素进行预防。认识和识别二甲双胍的注意事项和禁忌是降低乳酸性酸中毒发病率和病死率的关键。二甲双胍相关的乳酸性酸中毒是一种罕见、可预防，但危及生命的不良事件；对于高阴离子间隙代谢性酸中毒和血乳酸浓度高的患者，应高度怀疑二甲双胍相关性乳酸性酸中毒。每日二甲双胍剂量不应超过2.5g，二甲双胍剂量应根据患者年龄进行重新评估。

来源：《危重症病例剖析》
作者：刘鲁沂 李小丽 田行瀚
参编：梁亚凤 夏永宏 李梅凤 王希锋 王静
页码：368-369
出版：人民卫生出版社