32岁女性，1年前经检查确诊为甲状腺功能亢进症，开始应用甲巯咪唑治疗，半年前甲状腺功能正常，患者不适症状消失，遂想要怀孕，要求调整治疗……

病史摘要：女性，32岁。1年前出现恶心、呕吐、腹泻、乏力、体重下降，经检查发现甲状腺肿大，TSH下降，FT3和FT4升高，确诊为甲状腺功能亢进症，开始应用甲巯咪唑治疗，半年前甲状腺功能正常，患者不适症状消失，现应用维持量的甲巯咪唑（10mg／d）。患者计划近期怀孕，要求调整治疗。

查体：双眼球不突，甲状腺Ⅰ度肿大，质软，无压痛，未触及结节，未闻及血管杂音。两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率80次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部查体未见异常。双手颤阴性。甲状腺功能TSH0.80mU／L，FT35.12pmol／L，FT418.6pmol／L，TPOAb160U／ml，白细胞和肝功能正常。

诊断：甲状腺功能亢进症。

处方：1.停用甲巯咪唑。

2.丙硫氧嘧啶片50mg×20片

用法：一次50mg，一日2次，口服。

分析与结果：轻度甲状腺功能亢进对妊娠可无明显影响，但中至重度甲状腺功能亢进及症状未控制者，可致流产、妊娠期高血压症、早产、足月小样儿及围生儿死亡等发生率增高。由于妊娠期机体血容量明显增加，加重心脏负荷，使甲状腺功能亢进患者原有心血管系统症状加重，甚至可出现心力衰竭及甲状腺功能亢进危象，尤其在孕龄为32～34周及分娩期阶段。甲状腺功能亢进危象属于内科急症，即使经恰当处理，孕妇病死率仍高达25%。该病所致心力衰竭较甲状腺危象更常见，主要由T4对心肌长期毒性作用所致，并可加重子痫前期等妊娠期并发症症状。系统治疗甲状腺功能亢进合并妊娠，对减少妊娠并发症至关重要。未控制的甲亢使妊娠妇女流产、早产、先兆子痫、胎盘早剥等的发生率增加，早产儿、胎儿宫内生长迟缓、足月小样儿等的危险性提高。母体的TSAb可通过胎盘刺激胎儿的甲状腺，引起胎儿或新生儿甲亢。所以，如果患者甲亢未控制，建议不要怀孕；如果患者正在接受ATD治疗，血清TT3或FT3、TT4或FT4达到正常范围，停ATD或者应用ATD的最小剂量，可以怀孕；如果患者为妊娠期间发现甲亢，在告知妊娠及胎儿可能存在的风险后，如患者选择继续妊娠，则首选ATD治疗，或者在妊娠4～6个月期间手术治疗。妊娠期间应监测胎儿发育。有效地控制甲亢可以明显改善妊娠的不良结果。

妊娠期甲亢禁用放射性碘治疗。由于妊娠10周后胎儿甲状腺可浓集碘，131I治疗会导致胎儿甲状腺功能减退（放射性核素致甲减）的发生。选择放射性碘治疗的甲亢妇女，治疗后的6个月内应当避免怀孕。

妊娠期甲亢一般不主张甲状腺手术治疗。妊娠早期甲状腺手术容易引起流产，妊娠晚期甲状腺手术易发生产科意外。如果孕妇对抗甲状腺药物（ATD）过敏、ATD治疗效果不佳，或甲状腺明显肿大，需要大剂量ATD才能控制甲亢时，可考虑手术治疗。手术时机选择在妊娠16～24周，对ATD过敏或治疗作用不敏感者，手术前可用卢戈碘液准备。

妊娠期甲亢首选抗甲状腺药物治疗。治疗甲亢的药物中，丙硫氧嘧啶通过胎盘的量仅为甲巯咪唑的1／4，妊娠期甲亢患者抗甲状腺药物首选丙硫氧嘧啶。碘化物可通过胎盘引起胎儿甲状腺肿大并发生甲减，妊娠期最好不用，仅可在甲状腺手术前准备或抢救甲状腺危象时短期内使用。β肾上腺素能受体阻断剂可控制甲亢的症状，但可减少胎盘血流，与自发性流产有关，还可致胎儿宫内生长迟缓、产程延长、新生儿心动过缓、低血压等并发症，故妊娠期甲亢应慎用。碳酸锂可引起婴儿先天性异常，在妊娠期甲亢也应慎用。因此，临床首选PTU治疗妊娠期甲亢。

中国甲状腺疾病诊治指南指出，甲状腺功能亢进症患者如果正在接受抗甲状腺药物治疗，血清TT3或FT3、TT4或FT4达到正常范围，停用或者应用抗甲状腺药物的最小剂量，可以怀孕。该患者计划近期妊娠，所以停用甲巯咪唑，改用丙硫氧嘧啶。

4周后复查甲状腺功能：TSH2.1mU／L，FT34.28pmol／L，FT416.2pmol／L，将丙硫氧嘧啶调整为25mg，一日3次口服，8周时甲状腺功能：TSH1.03mU／L，FT35.63pmol／L，FT420.8pmol／L，丙硫氧嘧啶维持原来的剂量，12周时甲状腺功能TSH0.85mU／L，FT35.45pmol／L，FT419.91pmol／L。患者甲状腺功能正常，病情稳定，继续原量维持，择期妊娠。

来源：《内分泌科常见病用药处方分析》
作者：殷立新 王绵 张力辉
参编：樊代明 吴永佩 颜青 蔡映云 于世英
页码：54-56
出版：人民卫生出版社