40岁女性，5个月前出现心悸、多汗、体重下降并伴乏力，查体发现甲状腺Ⅰ度肿大，窦性心律，偶发房性期前收缩。给予甲巯咪唑和盐酸普萘洛尔，但治疗4个月后患者感觉颈部增粗，这是怎么回事呢？

患者，女性，40岁。5个月前出现心悸、多汗、体重下降并伴乏力，当时查体：BP120／80mmHg，双眼球不突，甲状腺Ⅰ度肿大，无触痛，未闻及血管杂音。心率90次／分，律不齐，可闻及期前收缩3～5次／分，心音有力，未闻及杂音。TSH0.01mU／L，FT321pmol／L，FT455pmol／L。TPOAb1000U／ml，TGAb 200U／ml，肝功能和血常规正常。ECG：窦性心律，偶发房性期前收缩。给予甲巯咪唑一次10mg，一日3次，盐酸普萘洛尔10mg，一日3次，治疗4个月后患者感觉颈部增粗来诊。查体：甲状腺Ⅱ度肿大，未触及结节，心率62次／分，律齐，心音有力，未闻及杂音。复查甲状腺功能TSH4.89mU／L，FT33.2pmol／L，FT414pmol／L，TRAb阳性。

诊断：Graves病，甲状腺功能亢进症恢复期。

处方：1.低碘饮食。

2.停用盐酸普萘洛尔片。

3.左甲状腺素钠50μg×10片

用法：一次12.5μg，一日1次，口服。

4.甲巯咪唑片5mg×20片

用法：一次10mg，一日1次，口服。

5.2周后复查甲状腺功能。

分析与结果：抗甲状腺药物（ATD）的给药方法包括，①经典服药法：甲巯咪唑（MMI）30～40mg／d，分2～4次口服，至症状缓解或甲状腺激素恢复正常时减量，最后以2.5～10.0mg／d维持治疗1.5～2.0年。丙硫氧嘧啶（PTU）的用法同上，治疗剂量为300～400mg／d，维持量为25～100mg／d。②小剂量一次性服药法：只适用于咪唑类ATD，因为其在甲状腺内的有效浓度可达24小时以上。方法是：MMI15mg，一日1次，然后再减量，并以2.5～10.0mg／d维持1.5～2.0年。关于ATD治疗Graves病的最佳疗程尚存在分歧。因此，为达到减少复发的目的，ATD疗程应该在1年以上。目前，对于最佳疗程尚无一致性结论，一般主张为1.5～2.0年。

在甲亢的治疗过程中，为了避免甲状腺肿加重、发生甲状腺功能低下、抑制甲状腺自身抗体和停药后复发，常常在甲亢症状控制后加用小剂量的甲状腺激素与抗甲状腺药物合并应用。抗甲状腺药物与小剂量甲状腺素联合应用也常常用于Graves眼病的治疗。该患者在抗甲状腺药物治疗过程中，甲亢症状得到了控制，甲状腺功能恢复，但出现了颈部增粗、甲状腺增大，此时需要下调抗甲状腺药物的剂量并适当合并应用小剂量L-T4短期联合治疗。此时药物调整的幅度大，应加强监测，以免造成病情波动。

2周后甲状腺功能：TSH1.98mU／L，FT35.12pmol／L，FT418.6pmol／L，继续原来的治疗方案，4周时患者复诊，自觉颈部增粗减轻，甲状腺功能：TSH0.76mU／L，FT35.85pmol／L，FT420.1pmol／L，停用L-T4，甲巯咪唑原量维持，建议4周后再次复诊。

来源：《内分泌科常见病用药处方分析》
作者：殷立新 王绵 张力辉
参编：樊代明 吴永佩 颜青 蔡映云 于世英
页码：59-60
出版：人民卫生出版社