40岁男性，8个月来乏力消瘦，多汗怕热，体重下降15kg，并且伴发作性双下肢软瘫，开始时休息后自行缓解，后休息也不能缓解，如何进行诊断治疗？

病史摘要：患者，男，40岁。8个月来乏力，消瘦（体重下降15kg），多汗，怕热，伴发作性双下肢软瘫。开始时双下肢软瘫休息后自行缓解，两天前因剧烈运动后出现双下肢软瘫，不能缓解，查血清钾1.87mmol／L，心电图房颤伴室内差异性传导，在急诊室静脉补充氯化钾后症状缓解。为进一步查找病因收住院。

查体：眼裂增宽，双眼球不突出，巩膜不黄染。甲状腺Ⅰ度肿大，质软，未触及结节，无压痛，未闻及血管杂音。两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率96次／分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部查体未见异常。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常。双手颤阳性。患者既往无饮酒史。甲状腺功能：TSH＜0.001mU／L，FT324pmol／L，FT4＞77.2pmol／L，TPOAb＞1000U／ml，TGAb29.9U／ml（正常），TRAb强阳性，18.99U／L（0～1.75U／L），血常规：白细胞总数和中性粒细胞计数正常，肝功能：总胆红素33.7μmol／L、直接胆红素8.8μmol／L、间接胆红素24.9μmol／L、ALT43U／L（均轻度升高），AST35U／L、ALB 47.5g／L（均正常）。肝炎筛查阴性。腹部超声未见异常。甲状腺超声：甲状腺体积增大，回声普遍减低，不均匀，可见线样回声，甲状腺组织内血流信号丰富。电解质：血钾4.86mmol／L，钠、氯、钙、镁均正常。心电图：窦性心律，正常心电图。

诊断：Graves病，甲状腺功能亢进症，周期性瘫痪，肝功能损伤。

处方：1.低碘饮食。

2.盐酸普萘洛尔片10mg×20片

用法：一次10mg，一日3次，口服。

3.氯化钾缓释片0.5g×48片

用法：一次1.0g，一日3次，口服。

4.甲巯咪唑片5mg×40片

用法：一次10mg，一日3次，口服。

5.维生素B1片10mg×20片

用法：一次10mg，一日3次，口服。

6.注射用还原型谷胱甘肽600mg×2支

用法：一次1200mg，溶于0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，一日1次。

7.复方甘草酸单铵注射液20ml×2支

用法：一次40mg，溶于5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，一日1次。

分析与结果：周期性瘫痪是一组与钾离子代谢有关的代谢性疾病。甲亢患者中有3%～4%可发生周期性瘫痪，约3／4的甲亢性周期性瘫痪（thyrotoxic periodic paralysis，TPP）患者在甲亢发病后短期内发生瘫痪，但其症状可发生在甲亢症状明显之前或后，也可见于甲亢缓解之后。男性较女性多见，日本和中国为本病多发地区。一般在抗甲状腺药物对症治疗后，病情可缓解。但也有死于阿-斯综合征和呼吸肌麻痹者。临床表现为上肢、下肢、躯干软瘫发作，并伴随电兴奋性和反射消失。每次发病前常因有摄入过多碳水化合物、暴露于寒冷或剧烈运动而诱发。每次发作时麻痹程度不完全相同，严重时所有骨骼肌，包括呼吸肌均麻痹，但表情肌、咀嚼肌、吞咽肌及动眼肌受侵犯常较轻。平滑肌不受影响，心功能很少受累。明显的肌肉软弱发作可持续数分钟至数日。发作频率不尽一致，少则1年一次，多则1日数次。发作时常先有疼痛，但通过轻度运动即可暂时改善，许多症状常在黄昏发生，肌肉软弱可进行性加重，并发展至下肢和骨盆肌肉，呈对称性弛缓性瘫痪。

预防TPP应注意：①避免进食高糖饮食；②避免饱食；③睡前不宜进食；④避免寒冷、剧烈运动、情绪激动及感染；⑤血清钾经常处于3.5mmol／L以下者，应用抗甲状腺药物治疗甲亢的同时，要酌情适量服用钾盐以预防。

对TPP治疗一般只需口服钾盐来纠正低钾血症即可，发作严重者可静脉滴注氯化钾，一日3～5g，加入5%葡萄糖或0.9%氯化钠注射液1000～1500ml内静脉滴注。每小时不超过1g为宜。病情稳定后改用口服氯化钾（或枸橼酸钾）。对同时伴低镁血症者，应补充镁剂，激活细胞膜上的“钠泵”，以利于细胞内、外钾钠平衡，使病情得以控制。因TPP时机体总钾量正常，如静脉滴注钾过多，可能造成高钾血症。所以一般情况下尽量采用口服法。

TPP的临床特点如下：①伴有甲亢的临床症状，如怕热多汗、皮肤温暖潮湿、多食易饥、体重下降、烦躁易怒、伸手细颤等。低钾发作时，以双下肢麻痹为多见，个别患者可表现为四肢麻痹及呼吸肌麻痹。②检测血清中游离三碘甲状腺原氨酸、游离甲状腺素水平升高，促甲状腺激素水平下降。周期性瘫痪发作时检测血钾降低。③发作突然，常见的诱因多为劳累、紧张、受凉或饮酒等。

治疗包括：①积极治疗甲亢。②尽量避免诱发因素，如过度劳累、进食甜食、输注葡萄糖液、受凉感冒、过度紧张、饮酒等。③积极纠正缺钾。患病期间要避免高空作业和驾驶车辆等危险工作，备好口服钾；病情危重者及时到医院静脉补钾或住院，因低钾血症可影响心脏，危及生命。TPP一般随着甲亢的逐渐好转，周期性瘫痪也随之好转，发作间隔时间越来越长，麻痹程度越来越轻，发作时间也越来越短。

该患者有高代谢综合征、甲状腺肿大、眼征，血清甲状腺激素水平升高，TSH下降，可以明确诊断甲亢，而甲状腺自身抗体阳性，尤其是TSH受体抗体强阳性，提示甲状腺功能亢进症的病因是Graves病。而甲亢时可以出现骨骼肌肉系统的表现，其中周期性瘫痪是最常见的表现，尤其是男性患者更易出现，甚至为甲亢的首发症状。患者的肝功能损伤考虑为甲亢本身造成的，而且损伤程度不重，所以，首先应用抗甲状腺药物治疗，而抗甲状腺药物甲巯咪唑也可以导致肝功能损伤，主要是胆汁淤积，因此，同时应用了保肝药物，并严密监测肝功能和血常规的变化，同时检测电解质。

经上述治疗，患者未再出现发作性双下肢无力，2周时肝功能转为正常，血常规白细胞也没有下降。建议患者避免高糖饮食，避免饱食，避免寒冷、剧烈运动、情绪激动，定期监测血清钾的变化，如果血清钾处于3.5mmol／L时，及时酌情补钾。4～6周监测一次甲状腺功能。

来源：《内分泌科常见病用药处方分析》
作者：殷立新 王绵 张力辉
参编：樊代明 吴永佩 颜青 蔡映云 于世英
页码：73-76
出版：人民卫生出版社