56岁女性，2年前诊断为甲亢，应用抗甲状腺药物治疗2年，治疗效果不佳，B超证实有甲状腺结节，诊断结节性甲状腺肿伴甲亢，如何治疗？

病史摘要：女性，56岁，2年前出现手抖，全身哆嗦，乏力，外院查甲状腺功能，FT330.1pmol／L（3.1～6.8pmol／L），FT475.3pmol／L（12～22pmol／L），TSH＜0.01mU／L（0.64～6.27mU／L），T313.57nmol／L（1.3～3.2nmol／L），T4320.18nmol／L（57～170nmol／L），诊断：甲亢。给予抗甲状腺药物甲巯咪唑治疗，一次10mg，一日3次口服，以后根据甲状腺功能调整甲巯咪唑的用量，目前甲巯咪唑的用量为一次10mg，一日2次口服。10天前复查甲状腺功能仍提示TSH低于正常，FT3、FT4稍高于正常就诊。

查体：T 36.3℃，BP130／80mmHg。双眼球不突，眼裂不大，甲状腺Ⅱ度肿大，质软，无压痛，右叶上极可触及结节，大小1.0cm×0.5cm，未闻及血管杂音。两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率90次／分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部查体未见异常。未见胫前黏液性水肿。

复查甲状腺功能：FT310.8pmol／L（3.2～7.2pmol／L），FT431.5pmol／L（8.75～22.5pmol／L），TSH0.02mU／L（0.32～4.31mU／L），甲状腺超声：甲状腺弥漫性肿大，内部回声不均匀，可见多个等回声结节，右叶最大结节1.3cm×0.7cm，部分液化。

血常规：白细胞计数5.9×109／L，HGB115g／L，PLT158×109／L。肝功能：ALT35U／L，AST32U／L，TBIL20μmol／L，均在正常范围。

诊断：结节性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症。

处方：腺体外科会诊行手术治疗。

分析与结果：甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。甲状腺结节在不同检查方法中的表现不同，如触诊发现的甲状腺结节为甲状腺区域内扪及的肿块。甲状腺超声检查发现的甲状腺结节为局灶性回声异常的区域。两种检查方法的结果有时不一致，如查体时扪及甲状腺肿块，但甲状腺超声检查没有发现结节，或查体时没有触及甲状腺结节，而甲状腺超声检查发现甲状腺结节存在。绝大多数甲状腺结节患者没有临床症状，常常是通过体格检查或自身触摸或影像学检查发现。当结节压迫周围组织时，可出现相应的临床表现，如声音嘶哑、憋气、吞咽困难等。合并甲状腺功能亢进时，可出现甲亢相应的临床表现，如心悸，多汗、手抖等。

绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要治疗，需每6～12个月随诊一次。必要时可作甲状腺超声检查和重复甲状腺细针穿刺及细胞学检查（FNAC）。少数患者需要治疗。目前的治疗方法有几种：

（1）手术治疗：甲状腺结节患者出现局部压迫症状，或伴有甲状腺功能亢进，或出现结节进行性增大或FNAC提示可疑性癌变时，可行外科手术治疗。

（2）超声引导下经皮乙醇注射（PEI）治疗：PEI是一种微创性治疗甲状腺结节的方法，主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变。本法复发率较高。大的或多发囊肿可能需要多次治疗方能取得较好的效果。对单发、实性结节不推荐使用。特别要注意的是，在PEI治疗前，一定要先做FNAC检查，除外恶性变的可能，才能实施。

（3）放射性131I治疗：放射性碘治疗的目的是除去功能自主性结节，恢复正常的甲状腺功能状态。有效性高达80%～90%。少数患者治疗后可发生甲状腺功能减退，极少数患者治疗后发生Graves病。131I治疗用于自主性高功能腺瘤；毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于100ml者或不适宜手术治疗或手术治疗复发者。本法不适于有巨大的甲状腺结节者，妊娠和哺乳期妇女禁用。

绝大多数甲状腺的恶性肿瘤需首选手术治疗。甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时即已有远处转移存在，单纯手术难以达到治疗目的，故应选用综合治疗的方法。甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，故一旦确诊，应采用化疗或放疗的方法。

（4）L-T4抑制治疗：L-T4治疗的目的是使已有的结节缩小。目前认为L-T4治疗只是适用少数甲状腺良性结节患者，不推荐广泛使用，特别不适于血清TSH水平＜1mU／L的年龄大于60岁的男性患者或绝经后妇女或合并心血管疾病患者。

该患者应用抗甲状腺药物治疗2年，治疗效果不好，B超证实有甲状腺结节，诊断结节性甲状腺肿伴甲亢，可行外科手术治疗。故停用抗甲状腺药物治疗，选择外科手术治疗。

经过2周的术前准备后，进行了甲状腺大部切除术，术后病理证实为甲状腺良性结节。

来源：《内分泌科常见病用药处方分析》
作者：殷立新 王绵 张力辉
参编：樊代明 吴永佩 颜青 蔡映云 于世英
页码：78-80
出版：人民卫生出版社