41岁女性，2年前诊断为Graves病，口服抗甲状腺药物治疗1年，病情不能控制，遂行甲状腺大部切除术。现为术后6个月复查，术后竟然患上甲状腺功能减退症，如何用药？

病历摘要：患者，女性，41岁，2年前因心悸、体重下降、颈部增粗，甲状腺功能示甲状腺功能亢进症，甲状腺超声：甲状腺弥漫性增大，回声不均，血流丰富，呈火海征，甲状腺自身抗体TRAb阳性，诊断为Graves病，口服抗甲状腺药物治疗1年，病情不能控制，遂行甲状腺大部切除术，现为术后6个月复查。查体：颈部可见手术瘢痕，甲状腺不大，两肺呼吸音清，心率62次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。甲状腺功能：TSH50mU／L（0.35～4.31mU／L），FT32.92pmol／L（3.2～7.2pmol／L），FT48.25pmol／L（8.75～22.5pmol／L）。肝功能：ALT45U／L，AST30U／L，TBIL18.6μmol／L，IBIL6.1μmol／L，DBIL12.5μmol／L。

诊断：Graves病，甲状腺大部切除术后，甲状腺功能减退症。

处方：左甲状腺素钠片50μg×20片

用法：一次50μg，一日1次，口服；2周后增至一次75μg，一日1次，口服。

分析与结果：对于甲减患者而言，应根据引起甲状腺功能减退的病因，进行相应的处理。治疗的目的是使临床甲减的症状和体征消失，TSH、TT4、FT4维持在正常水平。甲状腺制剂的长期替代是甲减的主要和有效的治疗方法。甲状腺激素替代治疗的常用甲状腺制剂有左甲状腺素钠（L-T4）、甲状腺片和L-型三碘甲状腺原氨酸（L-T3），以左甲状腺素为首选。甲状腺片主要含甲状腺素（T4），是T3的2.5倍（猪）或4倍（牛），但是含量不够准确。粗略计算40mg甲状腺片的甲状腺素含量，与左甲状腺素50μg相当。其中T4的半衰期较长（6～7天），T3为1～2天。治疗甲状腺功能减退时应该从小剂量开始，尤其是病情重、老年人或伴有心血管疾患时，起始剂量更应谨慎，常常以10～20mg开始，每隔1～2周逐渐增加药物剂量，1～2个月或更长时间增加至60～120mg。L-T4作用较慢、持久。由于起效缓慢，患者容易耐受，剂量易于掌握，是治疗甲状腺功能减退症的理想制剂。L-T3作用较快，药效维持时间较短，适用于黏液性水肿昏迷患者的抢救。治疗的剂量取决于患者的病情、年龄、体重和个体差异。总替代剂量，成人患者L-T4需50～200μg／d，平均125μg／d，每日早晨服用1次。按照体重计算的剂量是1.6～1.8μg／（kg•d）；儿童需要的剂量较大，约2.0μg／（kg•d）；老年患者需要的剂量较低，大约1.0μg／（kg•d）；妊娠时的替代剂量需要增加30%～50%；甲状腺癌术后的患者需要的剂量约2.2μg／（kg•d），以抑制TSH在防止肿瘤复发需要的水平。注意：初治时剂量宜偏小，然后依症状改善程度（血甲状腺激素和TSH水平）逐步递增。定期监测血清TT3、TT4、FT3、FT4和TSH，直至正常水平。若伴有肾上腺皮质功能减退者，甲状腺激素替代治疗应在有效糖皮质激素替代治疗后进行。

该例患者选用了左甲状腺素钠治疗。患者年龄小于50岁，无心脏病病史，所以可以尽快达到完全替代剂量，以使患者的甲减症状和体征消失，TSH、TT4、FT4维持在正常范围。

结果：4周后复查甲状腺功能，FT3、FT4、TSH均在正常范围，左甲状腺素钠原量维持。建议患者半年后复查。

来源：《内分泌科常见病用药处方分析》
作者：殷立新 王绵 张力辉
参编：樊代明 吴永佩 颜青 蔡映云 于世英
页码：130-132
出版：人民卫生出版社