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药物洗脱支架PCI后DAPT该持续多久 最新研究来了

来源:    时间:2019年08月15日    点击数:    5星

使用药物洗脱支架(DES)进行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后,双重抗血小板治疗(DAPT)持续12个月已是“老黄历”,近年来争议不断。2019年6月,发表在《BMJ》的一项系统评价和网络Meta分析,对DAPT的标准时间(12个月)、长期(>12个月)与短期(<6个月)的有效性和安全性进行了比较。

PCI后DAPT最佳时长争议不断

冠脉疾病PCI后DAPT的时长一直存在争议,过短可能会增加血栓风险,过长又有出血增加的担心,并且许多临床研究结论不一致。

此外,患者的临床诊断、合并症、冠脉病变复杂程度、置入支架的类型、PCI操作因素等,均能对DAPT时程造成影响。

使用DES的PCI患者 多数可考虑短期DAPT

发表在《BMJ》的该项研究,评估了使用DES进行PCI后,DAPT标准时间(12个月)或长期(>12个月)vs短期(<6个月)的有效性和安全性。

从Medline、Embase、Cochrane Library for clinical trials、Pubmed、科学网、ClinicalTrials.gov、Clinical trials register.eu数据库中检索1983年6月~2018年4月发表的相关研究。

研究纳入了比较DES植入后3种DAPT时间(短期、标准、长期)中2个的随机对照试验。

首要结局指标为心源性或非心源性死亡、全因死亡率、心肌梗死、支架血栓形成、所有出血事件。

研究共纳入了17项研究(46864人)。网络Meta分析表明,与短期DAPT相比,长期DAPT大出血风险(OR,1.78;95% CI,1.27~2.49)和非心源性死亡发生率(1.63;1.03~2.59)较高;标准DAPT则与全因出血发生率较高相关(1.39;1.01~1.92)。未发现其他首要终点指标存在显著差异。

敏感性分析表明,与短期或标准DAPT相比,DAPT≥18个月的非心源性死亡和出血风险进一步增加。

亚组分析显示,在植入新一代DES的患者中,长期DAPT的全因死亡率高于短期DAPT(1.99;1.04~3.81);对于急性冠脉综合征(ACS)和植入新一代DES的患者,短期DAPT与标准DAPT具有相似的有效性和安全性。

该系统评价的异质性低,对结果的解释提供了更多信心。

总之,在所有有临床症状的患者中,与短期DAPT(氯吡格雷)相比,长期DAPT可导致大出血和非心源性死亡发生率升高,标准DAPT则与全因出血风险增加相关。对于ACS患者,短期DAPT与标准DAPT具有相似的有效性和安全性。对于植入新一代DES的患者,长期DAPT的全因死亡率显著高于短期DAPT。

个体化、动态调整DAPT持续时间 是未来方向

DAPT持续时间是当前的研究热点,最佳持续时间尚无定论。

虽然最佳DAPT时间应考虑到个人缺血和出血风险,但本研究表明,通过结合直接和间接比较的证据,多数使用DES的PCI患者可考虑短期DAPT。

当然,在精准医学时代,考虑患者、病变、支架等多方面因素,对患者进行个体化处理更为关键,而不仅仅是简单一刀切。个体化、动态调整的方案可能是未来的方向。

(选题审校:徐晓涵 编辑:常路)

(本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校,环球医学资讯编辑完成。)

(专家点评:虽然在特定的患者中可以缩短DAPT持续时间,但证据还不足以让所有患者完全放弃传统的DAPT或阿司匹林单药治疗,目前指南推荐也没有对DAPT疗程有确定一致的推荐。另外不同人群具有不同的表型和基因型特征,这些特征会影响不良预后的风险和对药物治疗的反应。)

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