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糖尿病

70岁老奶奶“三高” 该如何是好?

来源:    时间:2019年08月29日    点击数:    5星

70岁老奶奶,半年前出现乏力、多尿、口渴、多饮,但未诊治,近1周上述症状加重。经检查诊断为2型糖尿病、冠心病、高血压2级很高危、高脂血症,如何用药?

病史摘要:女性,70岁。半年前出现乏力、多尿、口渴、多饮,但未诊治,近1周上述症状加重,查空腹血糖7.3mmol/L,餐后2小时血糖15.4mmol/L,HbA1c7.8%,既往有冠心病、高血压病史,血压最高达160/100mmHg,一直应用硝酸酯类、肠溶阿司匹林及降压药治疗。

查体:身高158cm,体重55kg,BMI22kg/m2。体温36.0℃,P78次/分,R18次/分,BP130/80mmHg。两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心率78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,A2>P2,腹部查体未见异常。心电图:V4-V6导联T波低平,血脂:TG2.4mmol/L,TC5.8mmol/L,LDL-C4.0mmol/L,HDL-C1.1mmol/L;尿常规:蛋白(-),尿酮体(-)。

诊断:1.2型糖尿病;2.冠心病;3.高血压2级,很高危;4.高脂血症。

处方:1.饮食控制(禁甜食,限制每日碳水化合物的摄入量,每日摄入适量的蛋白质与脂肪,其中脂肪以多不饱和脂肪为主,低盐饮食,氯化钠<6g/d)。

2.适量运动。

3.瑞格列奈片1mg×30片
用法:一次1mg,一日3次,餐前15分钟口服。

4.辛伐他汀片20mg×7片
用法:一次20mg,一日1次,睡前口服。

5.盐酸贝那普利10mg×10片
用法:一次10mg,一日1次,口服。

6.单硝酸异山梨酯20mg×48片
用法:一次20mg,一日2次,口服。

7.阿司匹林肠溶片100mg×30片
用法:一次100mg,一日1次,口服。

分析与结果:根据患者既往病史、症状及化验检测结果,诊断为2型糖尿病、冠心病、高血压2级很高危、高脂血症明确。患者为老年糖尿病患者,体重适中,虽然空腹和餐后血糖均高,但以餐后血糖升高更明显,考虑患者血糖升高的主要原因是胰岛素的分泌不足,而胰岛素分泌不足又以胰岛素的第一时相分泌缺乏为主,因此,在饮食和运动的基础治疗之上,选用了格列奈类降糖药。格列奈类降糖药不仅具有恢复2型糖尿病患者胰岛素第一时相分泌的作用,降低餐后血糖的效果好,而且低血糖的发生率较磺脲类低,安全性好,对心血管系统亦无不良影响。

格列奈类降糖药的作用特点:①格列奈类降糖药可以模拟胰岛素分泌的生理模式。恢复生理性第一时相分泌,改善第二时相高代偿,降低餐后血糖高峰,减少或消除餐后血糖漂移和高血糖毒性,减轻胰岛B细胞负荷。②格列奈类降糖药的促胰岛素分泌作用具有葡萄糖依赖性,使胰岛素只在需要的时候以需要的量分泌,减少了低血糖的发生。③格列奈类降糖药选择性地作用于胰岛B细胞上钾通道的SUR1磺脲位点,而不与心肌细胞钾通道中的SUR2苯甲酰氨位点结合,在发挥降糖作用的同时,不会引起心肌细胞钾通道的关闭,对心血管的不良影响少。

对于该患者的血糖控制,如果选用α-葡萄糖苷酶抑制剂,也会有很好的效果,不仅餐后血糖可以得到很好的控制,低血糖的发生率也很少,对合并冠心病的患者也不会影响冠状动脉循环,但该患者体重正常(BMI22kg/m2),而且患者胃肠道功能不好,恐用药后体重下降,考虑到α-葡萄糖苷酶抑制剂降低体重的作用,所以没有选择。

该患者的血糖控制也可以使用短效磺脲类降糖药物格列吡嗪等,但如果选用格列吡嗪,应注意低血糖的发生。如果发生严重低血糖,可能会诱发心血管事件。

关于糖尿病合并高血压时降压药物的选择,美国ADA、欧洲高血压指南、中国高血压指南及中国糖尿病防治指南均建议首选ACEI或ARB类降压药,所以,停用原来的降压药,改用ACEI,通过阻断RAS系统,不仅起到降压作用,还可以保护肾脏,降低肾小球内高灌注,延缓尿蛋白的出现或降低尿蛋白,改善左心室重构。

该患者有高脂血症,同时又有多种心血管危险因素并存,因此,应该在饮食控制的基础上加用降脂药物。患者虽为混合型高脂血症,但既往有冠心病病史,因此选用了他汀类降脂药,不仅降低TC、LDL-C,还具有抗炎、稳定斑块等作用。


来源:《内分泌科常见病用药处方分析》
作者:殷立新 王绵 张力辉
参编:樊代明 吴永佩 颜青 蔡映云 于世英
页码:297-299
出版:人民卫生出版社
 

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