70岁老奶奶，半年前出现乏力、多尿、口渴、多饮，但未诊治，近1周上述症状加重。经检查诊断为2型糖尿病、冠心病、高血压2级很高危、高脂血症，如何用药？

病史摘要：女性，70岁。半年前出现乏力、多尿、口渴、多饮，但未诊治，近1周上述症状加重，查空腹血糖7.3mmol／L，餐后2小时血糖15.4mmol／L，HbA1c7.8%，既往有冠心病、高血压病史，血压最高达160／100mmHg，一直应用硝酸酯类、肠溶阿司匹林及降压药治疗。

查体：身高158cm，体重55kg，BMI22kg／m2。体温36.0℃，P78次／分，R18次／分，BP130／80mmHg。两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率78次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，A2＞P2，腹部查体未见异常。心电图：V4-V6导联T波低平，血脂：TG2.4mmol／L，TC5.8mmol／L，LDL-C4.0mmol／L，HDL-C1.1mmol／L；尿常规：蛋白（－），尿酮体（－）。

诊断：1.2型糖尿病；2.冠心病；3.高血压2级，很高危；4.高脂血症。

处方：1.饮食控制（禁甜食，限制每日碳水化合物的摄入量，每日摄入适量的蛋白质与脂肪，其中脂肪以多不饱和脂肪为主，低盐饮食，氯化钠＜6g／d）。

2.适量运动。

3.瑞格列奈片1mg×30片
用法：一次1mg，一日3次，餐前15分钟口服。

4.辛伐他汀片20mg×7片
用法：一次20mg，一日1次，睡前口服。

5.盐酸贝那普利10mg×10片
用法：一次10mg，一日1次，口服。

6.单硝酸异山梨酯20mg×48片
用法：一次20mg，一日2次，口服。

7.阿司匹林肠溶片100mg×30片
用法：一次100mg，一日1次，口服。

分析与结果：根据患者既往病史、症状及化验检测结果，诊断为2型糖尿病、冠心病、高血压2级很高危、高脂血症明确。患者为老年糖尿病患者，体重适中，虽然空腹和餐后血糖均高，但以餐后血糖升高更明显，考虑患者血糖升高的主要原因是胰岛素的分泌不足，而胰岛素分泌不足又以胰岛素的第一时相分泌缺乏为主，因此，在饮食和运动的基础治疗之上，选用了格列奈类降糖药。格列奈类降糖药不仅具有恢复2型糖尿病患者胰岛素第一时相分泌的作用，降低餐后血糖的效果好，而且低血糖的发生率较磺脲类低，安全性好，对心血管系统亦无不良影响。

格列奈类降糖药的作用特点：①格列奈类降糖药可以模拟胰岛素分泌的生理模式。恢复生理性第一时相分泌，改善第二时相高代偿，降低餐后血糖高峰，减少或消除餐后血糖漂移和高血糖毒性，减轻胰岛B细胞负荷。②格列奈类降糖药的促胰岛素分泌作用具有葡萄糖依赖性，使胰岛素只在需要的时候以需要的量分泌，减少了低血糖的发生。③格列奈类降糖药选择性地作用于胰岛B细胞上钾通道的SUR1磺脲位点，而不与心肌细胞钾通道中的SUR2苯甲酰氨位点结合，在发挥降糖作用的同时，不会引起心肌细胞钾通道的关闭，对心血管的不良影响少。

对于该患者的血糖控制，如果选用α-葡萄糖苷酶抑制剂，也会有很好的效果，不仅餐后血糖可以得到很好的控制，低血糖的发生率也很少，对合并冠心病的患者也不会影响冠状动脉循环，但该患者体重正常（BMI22kg／m2），而且患者胃肠道功能不好，恐用药后体重下降，考虑到α-葡萄糖苷酶抑制剂降低体重的作用，所以没有选择。

该患者的血糖控制也可以使用短效磺脲类降糖药物格列吡嗪等，但如果选用格列吡嗪，应注意低血糖的发生。如果发生严重低血糖，可能会诱发心血管事件。

关于糖尿病合并高血压时降压药物的选择，美国ADA、欧洲高血压指南、中国高血压指南及中国糖尿病防治指南均建议首选ACEI或ARB类降压药，所以，停用原来的降压药，改用ACEI，通过阻断RAS系统，不仅起到降压作用，还可以保护肾脏，降低肾小球内高灌注，延缓尿蛋白的出现或降低尿蛋白，改善左心室重构。

该患者有高脂血症，同时又有多种心血管危险因素并存，因此，应该在饮食控制的基础上加用降脂药物。患者虽为混合型高脂血症，但既往有冠心病病史，因此选用了他汀类降脂药，不仅降低TC、LDL-C，还具有抗炎、稳定斑块等作用。

来源：《内分泌科常见病用药处方分析》
作者：殷立新 王绵 张力辉
参编：樊代明 吴永佩 颜青 蔡映云 于世英
页码：297-299
出版：人民卫生出版社