94岁老奶奶，因“间断腰背疼痛3年”入院，诊断为老年骨质疏松症，并且合并冠心病、糖尿病、高血压等多种疾病，如何治疗？

患者女性，94岁，因“间断腰背疼痛3年”于2012年5月入院。国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题问卷结果为阳性，亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）指数为-5.4，患者2年前右腕部脆性骨折，以老年骨质疏松症收入院。

既往史：冠心病史35年；2型糖尿病史33年；高血压史30年，腰椎间盘突出症病史20年；否认消化道疾病史；无糖皮质激素应用史。既往最高身高159cm。

个人史：无吸烟、饮酒嗜好。无长期饮咖啡史等。

月经婚育史：14（4～6）/28～30（56）。

家族史：家族中无类似病史，否认家族性遗传病史。

入院查体：P 67次/分，BP 122/58mmHg，身高155cm，体重67kg，BMI 27.79kg/m2，神志清，精神好，双侧甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率67次/分，律规整，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，腹部无压痛、反跳痛。脊柱无畸形，脊柱及旁无压痛。双下肢无水肿。

辅助检查：

血、尿常规、肝功能、甲状腺功能、血皮质醇（8：00、16：00）、抗核抗体谱和类风湿因子、肿瘤系列均未见异常。

肾功能：尿素氮6.5mmol/L，肌酐67μmol/L，肌酐清除率48.04ml/min。

性激素：泌乳素未见异常，促卵泡生成激素、促黄体生成素、黄体酮、雌二醇提示处于绝经期。

血碱性磷酸酶（AKP）80U/L，血钙2.19mmol/L，血磷1.20mmol/L。

骨标志物：25羟维生素D（25OHD）8.58ng/ml↓，β胶原降解产物1.08ng/ml，N-端骨钙素未见异常。

双能X线骨密度检查：腰椎和髋部骨密度检查提示骨质疏松（表1，表2）。

表1 骨质疏松症治疗前后腰椎骨密度变化

表2 骨质疏松症治疗前后髋部骨密度变化

甲状旁腺超声、PET-CT全身检查显像均未见异常。

腰椎MRI（图1）：L2～L3、L3～L4、L4～L5、L5～S1椎间盘突出，L4、L5退行性改变，无压缩性骨折。

图1 腰椎MRI

入院诊断：1.老年骨质疏松症；2.2型糖尿病、糖尿病周围神经病变、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病（Ⅲ期）；3.冠状动脉粥样硬化性心脏病、稳定型心绞痛、心功能Ⅱ级（NYHA分级）；4.高血压（3级，极高危）；5.腰椎间盘突出症。

诊疗经过：结合患者病史和辅助检查并分别与其他继发性骨质疏松症的病因鉴别后按老年骨质疏松症治疗，给予调整生活方式，进食富含钙的均衡膳食，适当户外活动和日照，慎用影响骨代谢的药物，防止跌倒、加强自身保护措施；给予补充钙剂（口服碳酸钙维生素D3片600mg每日1次）和活性维生素D（口服骨化三醇胶丸0.25μg每日1次），加用口服阿仑膦酸钠70mg每周1次。经上述治疗后，腰背部疼痛缓解，骨代谢指标改善，骨密度增加（见表1，表2）。2012年5月29日和2013年6月26日双能X线骨密度仪的变异系数CV分别为0.42%，0.44%）。1年后复查：AKP 53U/L，血钙2.44mmol/L，血磷0.87mmol/L，肌酐清除率为55.20ml/min，25OHD 28.83ng/ml，β胶原降解产物0.19ng/ml。糖化血红蛋白7.4%。

【病例讨论】

本例患者的临床特点：①94岁高龄女性，间断腰背疼痛3年。②有腕部脆性骨折史。③身高缩短4cm。胸廓、脊柱无畸形。④实验室检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、甲状腺功能、皮质醇（8：00、16：00）、抗核抗体谱和类风湿因子、肿瘤系列均未见异常，性激素提示处于绝经期状态。肌酐清除率为48.04ml/min。骨代谢标志物系列：25羟维生素D（25OHD）减低，N-端骨钙素、β胶原降解产物未见明显异常。⑤骨密度检查：L2椎体（T=-2.7）和股骨颈（T=-2.6）。⑥影像检查：甲状旁腺超声未见明显异常；L4、L5退行性改变，无压缩性骨折；PET-CT检查显像未见异常。结合患者病史、脆性骨折史、既往史及辅助检查，排除继发性骨质疏松症，患者绝经38年，排除绝经后骨质疏松症，考虑为老年骨质疏松症。

骨质疏松症的诊断流程［1］见图2。

图2 骨质疏松症的诊断流程

阿仑膦酸钠是目前治疗骨质疏松症的常用药物，其可以抑制破骨细胞的活性并促进其凋亡，从而有效地抑制骨吸收。阿仑膦酸钠的临床应用最为广泛，用其进行治疗的患者，监测的治疗时间长达10年，大型随机安慰剂对照临床试验显示阿仑膦酸钠能够降低髋骨和其他部位的骨折［2，3］。截至目前，应用阿仑膦酸钠的临床资料显示：最大年龄为87岁，其中骨折干预试验（FIT）平均年龄为（70.7±5.6）岁。阿仑膦酸钠在老年骨质疏松症患者尤其是长寿老年患者中应用的临床资料相对缺乏。

【专家点评】

程梅（山东大学齐鲁医院教授）

骨质疏松症分为原发性和继发性两大类。原发性骨质疏松症分为绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）、老年骨质疏松症（Ⅱ型）和特发性骨质疏松3类。老年骨质疏松症一般指70岁以后发生的骨质疏松［1］。由于老年人随着年龄的不断增长各器官功能逐渐衰退，对药物的吸收、分布、代谢、排泄及其作用与青壮年有很大差异，尤其老年患者多病共存，用药种类较多［4］。因此，老年人的用药有效性和安全性具有更重要的临床意义。

抗骨质疏松药物有多种，其主要作用机制也有所不同。或以抑制骨吸收为主、或以促进骨形成为主，也有一些多重作用机制的药物。双膦酸盐类药物用于防治骨质疏松症，其中阿仑膦酸盐可明显降低髋部及椎体等部位骨折发生的危险性［5-8］。少数患者可引起食管溃疡，故有活动性胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎者慎用。静脉输注双膦酸盐可引起一过性发热、肌痛、骨痛等。

本例高龄老年骨质疏松症患者，应用口服阿仑膦酸钠、补充钙剂及活性维生素D治疗1年后，腰背部疼痛较前明显改善，25OHD较治疗前升高，β胶原降解产物较前降低。腰椎椎体及股骨颈骨密度较前明显增加。上消化道不良反应：仅在开始时出现反酸、上腹部不适，规范服用后，未再出现。服药后监测肝功能、肾功能均正常。

骨质疏松症最严重的并发症是骨质疏松性骨折，老年人更易发生。一旦发生骨折，应尽早骨科就诊，如无手术禁忌证，可行手术治疗。其中最常见的骨折部位为脊柱、髋部和桡骨远端。脊柱椎体骨折多发生在腰椎及胸腰段部位的椎体，可行椎体成形术治疗；老年人髋部骨折易发生股骨粗隆或股骨颈骨折，股骨粗隆骨折多采用内固定术，股骨颈骨折首选人工股骨头置换或全髋关节置换手术；桡骨远端骨折可采用手法牵引复位加外固定等治疗。

本例高龄患者多病共存，具有多种危险因素，应尽早进行骨密度及骨标志物系列等检查，并排除继发性骨质疏松症，明确诊断，及时进行规范治疗。治疗方面：加强基础措施：增加户外活动和光照，预防跌倒，补充钙剂和活性维生素D；抗骨质疏松药物：该例长寿老年患者，经阿仑膦酸钠治疗后，腰背部疼痛缓解，骨标志物指标改善，骨密度增加，应用疗效确切；安全性评价：服药期间未发现其对肝、肾功能的影响；掌握正确的服用方法后，未出现上消化道不良反应，安全性好。

参考文献

1.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011，4（1）：2-17.
2.马远征.重视老年性骨质疏松症，提高其诊断与治疗水平.中华老年多器官疾病杂志，2011，10（5）：385-387.
3.Komatsu K，Shimada A，Shibata T，et al.Alendronate promotes bone formation by inhibiting protein prenylation in osteoblasts in rat tooth replantation model.JEndocrinol，2013，219（2）：145-158.
4.王益平.老年人药代动力学特点与安全用药探讨.现代中西医结合杂志，2008，17（26）：4158.
5.Bone HG，Hosking D，Devogelaer JP，etal.Ten years′experiencewith alendronate for osteoporosis in postmenopausalwomen.N Engl JMed，2004，350（12）：1189-1199.
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8.Bednar T，Heyde CE，Bednar G，etal.Kyphoplasty for vertebralaugmentation in the elderly with osteoporotic vertebral compression fractures：scenarios and review　of recent studies.Clin Ther，2013，35（11）：1721-1727.

来源：《老年科疑难病例解析》
作者：李小鹰 樊瑾
参编：马慧娟 保志军 秦明照 奚桓 黄春
页码：343-347
出版：人民卫生出版社