85岁老爷爷，因“发现血压升高8年，双下肢水肿1年”入院。有2型糖尿病、周围动脉硬化闭塞症、骨质疏松症、双膝关节退行性变、前列腺增生症等病史。入院后给予相应治疗，期间某日凌晨起床小便时不慎摔倒，行左侧股骨粗隆间骨折内固定术，术后2天转至老年科行综合内科治疗。由于老爷爷多病共存、病情突发多变、表现多样，经历种种磨难。

【病例介绍】

患者男性，85岁。因“发现血压升高8年，双下肢水肿1年”于2014年6月10日入院。

既往史：有2型糖尿病、周围动脉硬化闭塞症、骨质疏松症、双膝关节退行性变、前列腺增生症等病史，长期有二级预防治疗。既往检查资料：骨密度：L2-2.4SG，小转子-3.4SG；脑CT：双侧基底节区、放射冠区、脑干区多发腔隙性梗死灶，脑萎缩，脑白质脱髓鞘样变，脑动脉硬化；心脏彩超：左房扩大、左室肥大；下肢血管彩超：双下肢动脉硬化性闭塞症4级，双下肢静脉未见异常；胸CT：慢性支气管炎、肺气肿征象。

入院查体：T 36.6℃、P 65次/分、R 20次/分、BP 154/60mmHg。神志清，对答切题，步行入院，颅神经征阴性，颈软，双肺未闻及干湿啰音，心界稍向左下扩大，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛反跳痛，肝脾未及，未及包块，肠鸣音正常，双下肢中度凹陷性水肿，四肢肌力肌张力正常，病理征阴性。

入院诊断：1.高血压3级（极高危）；2.2型糖尿病；3.多发腔隙性脑梗死；4.周围动脉硬化性闭塞症；5.骨质疏松症；6.双膝关节退行性变；7.慢性支气管炎伴肺气肿。

诊疗经过：入院后换为厄贝沙坦氢氯噻嗪片控制血压，加呋塞米片利尿，继续服阿托伐他汀钙片、氯吡格雷片二级预防，阿卡波糖片控制血糖水平，同时予疏通血管、改善循环、营养脑细胞、改善心肌代谢等辅助治疗。因既往检查发现双下肢动脉闭塞4级，且出现双下肢水肿，患者情绪焦虑，担心自己病情会恶化导致截肢，夜间睡眠欠佳，加用艾司唑仑片、唑吡坦片对症治疗，睡眠有所改善。BP 128～159/55～74mmHg，HR 60～72次/分，血糖5.7～10.9mmol/L，能下床独自慢行，记忆力良好，言语反应良好，双肺无啰音，利尿并调整降压药后双下肢水肿基本消退。

病情变化：2014年6月18日凌晨起床小便时不慎摔倒，臀部、双手着地，跌倒后因左侧大腿根部疼痛不能活动，BP 178/58mmHg，P 75次/分，R 20次/分，SpO2 95%。X线片示：左侧股骨粗隆间骨折，双髋关节骨质疏松、退行性骨关节病。予以制动、止痛治疗。经多科会诊并征得患者家属同意后于次日行左侧股骨粗隆间骨折内固定术，术后2天转至老年科行综合内科治疗。

围术期并发症：术后相继出现急性冠状动脉综合征、精神神经症状、心功能不全、心律失常、院内获得性肺部感染、伤口渗血及消化道出血等并发症，相继出现贫血、低蛋白血症、低胆固醇血症、体重下降等营养不良情况。临床医师均给予针对性处理。

术后治疗方案：

1.药物治疗

①术后次日开始应用氯吡格雷片抗血小板，术后第3天出现急性冠状动脉综合征，应用磺达肝癸钠针抗凝；②控制血压、控制血糖水平，术后20天发现低胆固醇血症，停用阿托伐他汀钙片；③抗感染（伤口、肺部）；④抗心衰；⑤制酸、保护胃黏膜、减少胃肠蠕动；⑥输血；⑦营养支持（白蛋白、氨基酸、脂肪乳、肠内营养液）；⑧抗骨质疏松；⑨术后镇痛镇静。

2.辅助治疗

①指导术后功能锻炼；②指导心衰时的活动；③指导消化道溃疡并出血时的饮食调理；④指导认知障碍时的生活护理；⑤指导长时间卧床患者的床上护理。

术后治疗结果：①助行器帮助下行走，间有少许左下肢骨痛；②血压、血糖、心率、心功能良好；③消化道出血已停止，血红蛋白上升；④认知好转，睡眠改善；⑤仍有双下肢无力；⑥胃纳欠佳，进食少；⑦存在轻度贫血、低蛋白血症。

【病例讨论】

该患者入院后立即给予老年综合评估，包括生活自理能力评分（BADL）：30分（＜40分提示生活自理能力重度下降）；跌倒风险评估：25分，提示存在跌倒高度风险；骨折风险评估（FRAX）：骨质疏松3.0%，髋部骨折1.5%，提示骨折风险高；营养状况评估：BMI 27.6kg/m2，处于体重超重状态；营养筛查评分（NR2002）：＞3分，存在营养不良风险；简易智能测试（MMSE）：21分，提示轻度痴呆。尿失禁评估：中度；心理评估：中度焦虑；睡眠障碍评估：中度。

股骨粗隆间骨折是65岁以上老年人群常见的髋部损伤，该人群常伴有多种内科疾病，脏器储备功能不足。牵引等非手术治疗需长期卧床，易发生压疮、坠积性肺炎等并发症，导致死亡率增高，且骨折畸形愈合多，影响患者日后生活质量，如果尽快手术，术后疼痛得到较快减轻，可以缩短卧床时间，尽快进入康复锻炼，降低因长期卧床导致的坠积性肺炎、血栓栓塞性疾病等并发症的发生率。故公认早期内固定术对老年患者获益更多［1，2］。为预防老年人跌倒可以增加体力锻炼、保持精神活动，提高其注意力、治疗相关疾病等，当患者跌倒后出现一系列的并发症时，要合理选择手术方式、针对性进行治疗同时予以良好的围术期处理，正确配伍用药，减轻药物的不良反应等提高患者生存率。

围术期的重要职责是在术前全面评估患者的身心状况，采取措施使患者具备耐受手术的良好身心条件；术中确保患者安全和手术的顺利实施；术后帮助患者尽快地恢复生理功能，防止各种并发症和残障，实现早日全面康复的目标［3］。围术期综合评估及处理极为重要，手术的时机及方式的选择应该个体化。该患者经过六周的积极治疗，各方面情况好转，病情得到有效控制。

该高龄患者围术期，各种临床问题相继出现，出现一系列老年综合征。相继出现了急性冠状动脉综合征（ACS）、精神神经症状、心功能不全、心律失常、获得性肺部感染等并发症，并因伤口渗血、消化道出血等继发营养不良、贫血、低蛋白血症、低胆固醇血症等。ACS是由于冠状动脉易损斑块的破裂或溃烂，引起血小板聚集并激活凝血系统，进而诱发血栓形成，加之冠状动脉强烈痉挛引起急性心肌缺血的临床综合征。重要诱发因素是由于手术创伤、失血、麻醉损伤等影响并限制了冠状动脉血液携氧的能力而形成［4-6］。该患者出现胸闷、气促、烦躁，结合肌钙蛋白阳性，心电图提示心肌缺血加重，诊断为ACS，立即予以抗凝、扩张冠状动脉，纠正心力衰竭、心律失常等，使患者病情尽快控制。临床上针对老年患者各脏器的生理功能减退，骨折和手术造成的创伤大，对患者生理储备能力和代偿能力要求高等相关因素，采取针对性的对症治疗的方法，有效缓解患者的症状，使患者各方面功能尽快恢复［7，8］。据有关文献报道，有效防止并治疗并发症的发生能显著的提高生存率［5，6］。

该病例我们得到以下教训和治疗体会：

1.该病例的临床教训

①应及时有效预防跌倒事件发生：入院后马上给予老年综合评估，将评估结果与老年人入院后的临床表现相结合，做出正确的诊断并即时予以治疗。在护理过程中如果发现医嘱有服用安眠药、利尿剂等，护士马上启用相应药物使用细节管理。②患者出现谵妄时临床分析和处理问题：患者术后出现谵妄，烦躁、气促、乱语、日夜颠倒，经过老年综合评估，考虑除与麻醉导致缺血缺氧性脑病，脑功能紊乱有关，还与患者当时骨折和手术导致的疼痛、术后的焦虑情绪、应激性消化性溃疡、心功能不全、贫血、低胆固醇状态及药物相互作用等多因素有关［9］。因此在临床医疗中，医护人员要密切关注患者的变化，及时发现及时处理，以免耽误治疗。

2.该病例的治疗体会

①老年人多病共存、病情突发多变、表现多样、不典型，需多学科性疾病管理；②病情重进展快，要理清思路、抓主要矛盾；③并发症多；④病程长恢复慢，要耐心细心，注意沟通，给予信心，取得理解；⑤易发生意识障碍，注意观察并及时治疗；⑥血压、血糖、血脂水平要不同时期个体化；⑦药物不良反应多，要合理用药、注意配伍，要充分考虑到药物间的不良反应，及时调整用药；⑧出现各种不同程度症状时，要综合评估制订治疗方案；⑨做好各种风险评估，做好防范措施；⑩各种康复指导。

【专家点评】

刘丰（广州市第一人民医院老年病科 主任医师）

该患者诊断明确，治疗有效，治疗期间出现多病、共病、围术期多种并发症及药物相互作用的不良反应等，因此制订最恰当的治疗方案显得非常重要。该类高龄多病患者，在入院后应常规对患者进行老年综合评估，从疾病、体能、认知、心理、社会和环境等多层面对老年患者进行全面的评估，全面关注与老年人健康和功能状况相关的所有问题，包括生活自理能力评分、跌倒风险评估、骨折风险评估、营养状况评估、简易智能测试、尿失禁评估、心理评估以及睡眠障碍评估等，在确定其医疗、康复和护理目标的基础上，施以针对性的干预措施［4］。我科在本地区率先开展骨质疏松骨折风险评估方法（FRAX）这一技术，开展了骨质疏松（OP）的骨折风险评估工作。这一特色技术获得2012年广州市卫生局、广东省药学会基金支持，FRAX筛查OP骨折风险的有效性及其应用的适用性，在临床广泛使用，对骨质疏松患者进行有效管理，大大降低骨质疏松骨折发生，提高了老年人生活质量，降低了致残率及病死率。

该病例虽然对患者进行了一些入院评估，但仍不够全面，而且即使评估了跌倒和骨折的风险，但防范及干预措施仍未到位，故患者还是发生了跌倒和骨折的事件，这方面仍需不断总结并加强管理。

该病例能及时准确诊断及组织会诊，及时有效与家属沟通，得到患者及家属的理解和配合。围术期，术前需全面评估患者的身心状况，采取措施使患者具备耐受手术的良好身心条件，术中确保患者安全和手术的顺利实施，术后帮助患者尽快地恢复生理功能，防止各种并发症和残障，实现早日全面康复的目标。围术期处理问题非常重要，除了选择合适的手术方式外，通过良好的围术期处理，可以稳定合并症，避免并发症，提高患者生存率［10］。该患者手术过程顺利，但是，术后该患者先后出现ACS、精神神经症状、院内获得性肺部感染、应激性溃疡并出血、营养不良等一系列老年综合征。患者高龄、基础疾病较多，病情重进展快，并发症多，要理清思路、抓主要矛盾，对病情监测、及时治疗及细心护理显得特别重要，可以明显减少或避免患者并发症的发生，减少患者的痛苦，减轻患者的经济负担。全面的疾病评估和管理是老年综合评估的重要内容，与传统的内科诊治过程不同，除了评估高血压、糖尿病、冠心病等老年慢性疾病的程度，更注重老年问题/综合征的筛查（如记忆障碍、视力和听力下降、牙齿脱落、营养不良、骨质疏松与跌倒骨折、疼痛和尿便失禁等），多重用药管理在老年综合评估中不可或缺。该病例病情复杂多变，临床医师能根据患者的各种病情予以及时的诊断和处理，体现了老年病科医师的诊治水平。

参考文献

1.樊仕才，金大地，苏训同，等.老年股骨粗隆间骨折术后再发对侧粗隆间骨折的原因分析及治疗策略.中华关节外科杂志（电子版），2010，4（4）：477-481.
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4.王锦，王云徽，吴海鹰.上消化道出血导致急性冠脉综合征危险因素分析.中外医疗，2014，15：95-96.
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8.梁雨田，郭义柱，唐佩福，等.人工股骨头置换治疗90岁以上患者髋部骨折.中国矫形外科杂志，2009，14（22）：10-12.
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10.沈杰.PCCP治疗老年股骨粗隆间骨折的临床观察与随访分析.第三军医大学，2013，18（15）：456-457.

来源：《老年科疑难病例解析》
作者：李小鹰 樊瑾
参编：马慧娟 保志军 秦明照 奚桓 黄春
页码：15-18
出版：人民卫生出版社