58岁男性，3年前健康查体时发现空腹血糖6.2mmol／L，餐后血糖8.3mmol／L，进一步做OGTT，空腹血糖6.5mmol／L，2小时血糖8.0mmol／L，诊断为糖耐量减低，给予生活方式干预，未应用药物治疗。没想到3年后竟进展为2型糖尿病、糖尿病肾病Ⅲ期，如何对其进行治疗？

病史摘要：男，58岁。3年前健康查体时发现空腹血糖6.2mmol／L，餐后血糖8.3mmol／L，进一步做OGTT，空腹血糖6.5mmol／L，2小时血糖8.0mmol／L，患者无乏力，多尿、口渴，多饮，诊断为糖耐量减低，给予生活方式干预，未应用药物治疗。一个月前患者出现了体重下降、乏力，口渴、多尿、多饮不明显。既往身体健康。查体：身高170cm，体重68kg，BMI23.5kg／m2。体温36.1℃，P78次／分，R20次／分，BP123／78mmHg。心肺腹部查体未见异常。检查空腹血糖7.1mmol／L，餐后2小时血糖11.8mmol／L，HbA1c7.3%，尿常规：蛋白（±），尿糖（＋），尿酮体（－），24小时尿白蛋白排泄率40μg／min。肝、肾功能正常，血脂：TG1.8mmol／L，LDL-C2.5mmol／L，HDL-C1.8mmol／L。

诊断：2型糖尿病，糖尿病肾病Ⅲ期。

处方：1.糖尿病肾病饮食。

2.格列喹酮片30mg×60片
用法：一次30mg，一日3次，餐前30分钟口服。

3.盐酸贝那普利片10mg×14片
用法：一次10mg，一日1次，口服。

分析与结果：糖尿病肾病是糖尿病最常见的并发症，也是糖尿病患者的主要死亡原因之一。糖尿病肾病的临床表现和进程有别于其他免疫介导的肾脏疾病，糖尿病患者一旦出现肾功能损伤，其进展速度远快于非糖尿病患者，远期预后也较其他肾脏疾病患者差，所以对于糖尿病患者而言，早期发现和预防肾病的发生更加重要。2型糖尿病发病当时、1型糖尿病发病5年后都可以出现肾脏损伤，是肾衰竭的主要原因。

目前，根据糖尿病肾病的病理特点和临床演变过程，将糖尿病肾病分为5期（Mogensen分期），但临床上能看到的为Ⅱ-Ⅴ期。

Ⅰ期：又称肾小球高滤过率期。特点为肾脏肥大和肾小球高滤过增高（约150ml／min）。表现为肾体积增大，肾小球入球小动脉扩张，肾血流量、肾小球毛细血管灌注压及内压增高；尿微量白蛋白率正常；肾脏组织学正常或仅有肾小球肥大；血压正常。如果及时控制血糖，高滤过状态可以逆转。

Ⅱ期：即正常白蛋白尿期（无症状期），亦称间断微量白蛋白尿期。这一期患者可多年无糖尿病肾病临床表现，肾小球滤过率正常或增高；肾小球已有形态改变，表现为肾小球基底膜增厚、系膜基质增加；静息时尿白蛋白排泄率正常（30mg／24h或＜20μg／min），运动或应激后排泄率增加，祛除诱因后恢复正常；血压多正常；部分患者可见视网膜微血管瘤及渗出。

Ⅲ期：早期糖尿病肾病期（微量白蛋白尿期，隐匿性肾病期）。肾小球滤过率大致正常；尿白蛋白排泄率持续高于正常，多在30～300mg／24h或20～200μg／min；肾小球基底膜增厚和系膜基质明显增加，已有肾小球结节型和弥漫型病变及小动脉玻璃样变；这一期患者血压轻度升高，降低血压可部分减少尿微量白蛋白的排出；视网膜病变的发生率和严重程度随尿白蛋白排出增加而显著增加和加重。一般认为从Ⅲ期起，肾脏病变已不可逆。

Ⅳ期：临床糖尿病肾病期（显性蛋白尿期）。肾小球滤过率下降；尿常规蛋白定性检查阳性，尿白蛋白＞300mg／24h或＞200μg／min，尿蛋白定量持续＞0.5g／24h，严重者尿蛋白＞3.5g／24h，还可以出现低白蛋白血症、水肿等肾病综合征表现及高血压，血压多为中度升高，少数为重度升高。病理表现为肾小球基底膜进一步增厚，系膜基质进一步增加，出现弥漫性肾小球硬化，还可伴随出现灶性肾小管萎缩和肾间质纤维化；往往伴有糖尿病的其他并发症，如糖尿病视网膜病变、心血管病变、神经病变的症状和体征，另外，患者可有不同程度的肾功能减退。

Ⅴ期：终末期肾病（肾衰竭期）。肾小球滤过率进一步下降，＜10ml／min；尿蛋白量不减或尿蛋白排泄量因肾小球进行性损害而减少；病理表现为晚期肾脏表现，即多数肾小球硬化和荒废、多灶性，肾小管萎缩及肾间质广泛纤维化；患者血压显著升高，同时出现低白蛋白血症、水肿，血肌酐、尿素氮升高，食欲减退，恶心、呕吐和贫血，代谢性酸中毒，低血钙和高血钾，患者除有肾衰竭的上述表现外，还同时存在多种并发症，如冠心病、脑血管病、周围血管病、神经病变，此期几乎100%有不同程度的视网膜病变。

该患者属于糖尿病肾病Ⅲ期，在该阶段应该积极治疗，降低尿蛋白，减少或延缓大量蛋白尿的发生。糖尿病肾病的治疗原则：改变患者饮食及生活习惯，控制代谢紊乱，控制高血糖，控制蛋白尿，控制高血压，保护肾功能。

1.控制血糖

选择了对肾脏损伤小的磺脲类药物格列喹酮。格列喹酮95%从肝脏排出，经肾脏排出的比例不足5%，作用温和，很少引起低血糖症，控制餐后血糖效果好而且比较安全，是唯一基本不从肾脏排出的磺脲类降糖药，特别适合老年以及有轻、中度糖尿病肾病的患者使用。该患者已经出现了糖尿病慢性并发症——糖尿病肾病，但属于肾病Ⅲ期，肾脏损害较轻。所以选用了格列喹酮。格列喹酮为第二代磺酰脲类降糖药，推荐起始剂量一次15mg，一日3次，根据病情逐渐增加剂量，每次增加15mg。维持剂量为一日45～180mg，分次服用，每次剂量不等，一般早餐前剂量最大。最大日剂量为180mg。格列喹酮口服吸收迅速，2～3小时达高峰，药效维持8～12小时，半衰期1～2小时，作用强度介于格列本脲和甲苯磺丁脲之间。

2.保护肾脏

选择了ACEI类药物贝那普利降低尿蛋白。中国糖尿病防治指南2010年版指出，在糖尿病肾病的早期阶段（微量白蛋白尿期），不论有无高血压，首选ACEI或ARB，减少尿蛋白，但在开始使用这些药物后的1～2周应监测血清肌酐和血钾浓度，同时不推荐血肌酐＞3mg／dl（265μmol／L）的患者应用此类药物。

在控制血糖、降低尿蛋白的同时注意监测患者血肌酐的变化。1周后复查患者血肌酐水平为85μmol／L，血钾正常，空腹血糖6.4mmol／L，餐后2小时血糖7.0～8.5mmol／L，3个月后复查患者的尿白蛋白排泄率为28μg／min，HbA1c6.5%。

来源：《内分泌科常见病用药处方分析》
作者：殷立新 王绵 张力辉
参编：樊代明 吴永佩 颜青 蔡映云 于世英
页码：301-303
出版：人民卫生出版社