51岁男性，因“反复言行异常29年，复发伴发热5天”入住精神科病房。入院诊断为精神分裂症、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病、肺部感染。本例患者精神病专科诊断并不难，但一些经验教训值得临床医生警惕。

一、病例资料

男性患者，51岁，离异。因“反复言行异常29年，复发伴发热5天”于2008年5月18日入住精神科病房。患者弟弟提供病史。

现病史：患者于1979年无明显诱因下出现言行异常，表现紧张恐惧，说自己看到了鬼和鬼的影子。多疑，称有人要害他，有人在背后议论他。行为反常，无故外出游走。因精神异常被其家人送到某医院精神科就诊，诊断“精神分裂症”，予“氯氮平片”口服，用量不详。出院后患者服药不规律，治疗依从性差，病情反复，有时在家人监督下服用氯氮平，症状好转后自行停药。因病情反复，工作能力下降，1998年起已不再工作。2008年5月12日患者无故离家出走，13日凌晨被家人找到时全身湿透，乱语，诉看到鬼影，自言自语，独自发笑，行为怪异，捡垃圾吃，伴有发热（自测体温39.0℃）、咳少量白色痰、胸闷、胸痛，呕吐胃内容物3次，每次量约10ml，非喷射状。家人立即送到当地精神病院住院，予抗炎、抗病毒、补液、降温等处理（具体不详），同时服用“氟哌啶醇片4mg/日、氯氮平片200mg/日”抗精神病治疗。因体温不降，反复呕吐，有时糊涂不认识人，小便解在身上而于5月18日转至某综合医院精神科，门诊以“精神分裂症；发热查因”收入院。本次病后无抽搐、昏迷，无冲动、伤人行为及消极言行，睡眠、饮食较差，体重无明显减轻。

既往史：2007年8月份外院住院检查提示血糖升高，具体治疗不详。出院之后未使用降糖药。否认其他重大躯体疾病史，否认手术史、药物过敏史及输血史。

个人史：出生于越南，成长史不详。个性孤僻、内向。否认疫区接触史，否认烟酒、毒品使用史。

家族史：父亲去世，具体不详，否认有精神病家族史。

体格检查：体温38.7℃，脉搏90次/分，呼吸21次/分，血压128/80mmHg，体重65kg。平车送入科，神志欠清，呼出的气体有烂苹果味。双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。肺部听诊呼吸音增粗，未闻及明显干、湿性啰音。心率90次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部略膨隆，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双上肢平举有细微震颤，四肢关节活动好，肌力、肌张力正常。膝、踝反射减弱，病理反射未引出。

精神状况检查：意识模糊，仪表欠整洁，时间、地点定向欠准确，能认识自己的亲人，但讲不清自己现在哪里、怎么来的医院，不知目前是上午还是下午。生活自理能力差，小便解在裤子上。接触被动、不合作，多问少答或不答，无法深入交流。思维内容暴露欠佳，智能、记忆检查不合作，表情淡漠，意志减退，无冲动、伤人、毁物行为及自杀、自伤行为，自知力缺乏。

入院后考虑患者意识障碍、呼出气体有烂苹果味，立即给予急查①实验室检查：血常规：白细胞计数11.4×109/L↑，正常参考值（3.5~9.5）×109/L，中性粒细胞百分比86.0%↑（正常参考值：40%~75%），血红蛋白浓度107g/L↓（正常参考值：115~150g/L）。血生化：葡萄糖28.4mmol/L↑（正常参考值：3.9~6.1mmol/L），β－羟丁酸7.62mmol/L↑（正常参考值：0.02~0.3mmol/L），血钾3.4mmol/L↓（正常参考值：3.5~5.5mmol/L），血钠131mmol/L↓（正常参考值：137~147mmol/L），血氯94mmol/L↓（正常参考值：99~110mmol/L），糖化血红蛋白：8%↑（正常参考值：4~6%），肝肾功能正常。尿常规：尿酮+3↑（正常参考值：阴性），尿糖+3↑（正常参考值：阴性）。血气分析：pH值：7.28↓（正常参考值：7.35~7.45），HCO3－19mmol/L↓（正常参考值：21~25mmol/L），BE-4mmol/L↓（正常参考值：-3~3mmol/L），PO2 80mmHg（正常参考值：80~100mmHg），余正常。②影像学检查：颅脑CT平扫未见异常；胸片示“右上肺感染”。③其他：腹部B超、心电图无特殊。

入院诊断：精神分裂症；糖尿病酮症酸中毒；糖尿病；肺部感染。

予下病重，请内分泌科、呼吸内科会诊，给予静滴胰岛素降血糖，以及抗炎、补液、维持水电解质酸碱平衡等对症支持治疗。

入院第2天，患者神志清晰，体温36.8~37.9℃，呼吸、脉搏、血压平稳。血糖波动在9.1~19.2mmol/L↑（正常参考值：3.9~6.1mmol/L），予口服氯氮平片（25mg/午，50mg/晚）、奋乃静片（2mg/次，2次/日）抗精神病治疗。住院第3天监测血糖波动在8.6~12.2mmol/L↑，复查β－羟丁酸0.58mmol/L↑（正常参考值：0.02~0.3mmol/L），改皮下注射胰岛素以及口服二甲双胍片（0.5g/次，2次/日）控制血糖。住院40天，抗精神病药物治疗方案调整为氯氮平片（25mg/午，50mg/晚）、奋乃静片（12mg/次，2次/日），精神症状基本消失，联合降糖治疗下血糖维持稳定，复查胸片示肺部感染灶消失，好转出院。

随访：后来患者因未坚持服药，病情反复发作，血糖欠平稳，监测血糖最高15.1mmol/L。2012年住院期间发现右肺门占位，诊断中央型肺癌，半年后去世。

二、讨论

长期使用抗精神病药物可导致代谢综合征已成为精神科医师的共识，如体重增加、血脂升高、血糖升高等，其中以第二代抗精神病药物如氯氮平、奥氮平、利培酮最为常见。氯氮平导致糖尿病的发病机制至今不明，可能与氯氮平拮抗胰岛β细胞上的5-羟色胺1A受体、抑制胰岛素分泌有关；也可能是氯氮平拮抗H1受体、α1受体导致了镇静作用，使患者活动减少，降低对糖的利用，脂肪储存增加；同时拮抗H1受体、α1受体、5-羟色胺2C受体可使患者食欲增加、体内脂肪积累增加，脂肪囤积引起周围组织对胰岛素的敏感性下降，出现胰岛素抵抗而导致糖尿病。

精神分裂症患者糖尿病患病率为10%~15%，是普通正常人群的2~4倍。有人认为可能与以下几个因素有关：①精神分裂症与糖代谢异常之间存在共同的基因遗传学基础。BECKER指出根据现有基因相关数据库查询结果，2型糖尿病至少有338个候选基因，其中268个与精神分裂症相关的候选基因（查询时均基于表型）。这两种疾病总共有37种共同易感基因。②精神分裂症患者糖耐量减低的发生率为15.4%，远高于正常人群。提示精神分裂症患者存在糖代谢异常，精神分裂症患者可能是糖尿病的高危人群。③研究发现精神分裂症下丘脑-垂体-肾上腺轴分泌和节律明显异常，皮质醇总量与精神症状呈正比，而皮质醇被认为是糖尿病的致病因素，提示精神分裂症患者更易出现糖尿病。

此外，研究已明确指出非典型抗精神病药物使用会增加2型糖尿病患病风险，或者加重原有糖尿病的病情，尤其是氯氮平、奥氮平比其他抗精神病药物更易导致血糖升高、糖尿病及糖尿病酮症酸中毒。

糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是糖尿病常见的急性并发症之一。是由于胰岛素活性重度缺乏及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以致水、电解质和酸碱失调，出现高血糖、酮症，代谢性酸中毒和脱水为主要表现的临床综合征。诱因通常为急性感染、糖尿病治疗不当、饮食失节、正常人或糖尿病患者严重饥饿时、精神因素、应激情况、妊娠与分娩、大量饮酒后。临床表现：酮症酸中毒按其程度可分为轻度、中度及重度3种情况。轻度pH＜7.3或碳酸氢根＜15mmol/L；中度pH＜7.2或碳酸氢根＜10mmol/L；重度pH＜7.1或碳酸氢根＜5mmol/L，后者很易进入昏迷状态。

较重的酮症酸中毒临床表现包括以下几个方面：①糖尿病症状加重：多饮多尿、体力及体重下降等；②胃肠道症状：食欲下降、恶心呕吐；③呼吸改变：典型患者呼吸中可有类似烂苹果气味的酮臭味；④脱水与休克症状：中、重度酮症酸中毒患者常有脱水症状，如尿量减少、皮肤干燥、眼球下陷等。脱水超过体重15%时则可有循环衰竭，症状包括心率加快、脉搏细弱、血压及体温下降等，严重者可危及生命。⑤神志改变：神志改变的临床表现个体差异较大，早期有头痛、头晕、萎靡继而烦躁、嗜睡、昏迷，造成昏迷的原因包括乙酰乙酸过多，脑缺氧，脱水，血浆渗透压升高，循环衰竭等。实验室检查：①血糖：多在16.7~33.3mmol/L，有时可达33.3~55.5mmol/L；②尿酮：强阳性，当合并肾功障碍时，酮体不能由尿排出，故虽发生酮症酸中毒，但尿酮体阴性或弱阳性；③血酮：测定多采用硝普盐法，目前比较公认的是血酮＜0.6mmol/L为正常，血酮＞5mmol/L有诊断意义；④血电解质及尿素氮：钠、氯常低由于血液浓缩，亦可正常或升高；血钾可正常，偏低也可偏高，但总体钾、钠、氯均减少BUN多升高，这是血容量下降、肾灌注不足、蛋白分解增加所致。BUN持续不降者，预后不佳；⑤血酸碱度：血二氧化碳结合力及pH值下降，剩余碱水平下降阴离子间隙明显升高；⑥其他：血常规可有粒细胞及中性粒细胞水平可增高，反应血液浓缩、感染或肾上腺皮质功能增强；尿常规可有泌尿系感染表现；胸片有利于寻找诱发或继发疾病；心电图有利于寻找诱因（如心肌梗死）可帮助了解血钾水平。根据酮症酸中毒症状及实验室检查可做出诊断。治疗糖尿病酮症酸中毒的原则应针对纠正内分泌代谢紊乱，去除诱因，阻止各种并发症的发生，减少或尽量避免治疗过程中发生意外，降低死亡率等。

三、经验总结

本例患者精神病专科诊断并不难，针对本例长期使用抗精神病药物的精神分裂症患者合并糖尿病酮症酸中毒，总结经验如下。

第一，体格检查需仔细，及时发现病情变化。本案例患者入院时意识模糊、小便失禁，不能排除中枢神经系统感染的可能。但查体时发现其呼出气体有烂苹果味，高度提示糖尿病酮症酸中毒的可能，予急查血糖、酮体等，以及多科联络会诊，得到及时明确诊断和对症处理，结局良好。如接诊时不仔细检查，忽略血糖的检查，想当然给进食欠佳的患者输注葡萄糖等能量支持，那么，可能会导致病情加重甚至死亡，造成严重医疗不良事件。

第二，对于长期服用抗精神病药物的患者应加强宣教，定期复诊。患者及其照料者也应获得更多有关潜在药物副作用的信息。本案例患者系中年男性，离异，缺乏好的监护，不能定期复诊、监测药物不良反应，依从性差，精神病预后欠佳。

第三，精神分裂症患者是患糖尿病的高危人群，临床医师需加以关注，抗精神病药的使用应更加审慎，尽可能使用更短的时间，对其疗效和安全性的监测也应具有主动意识。本例患者长期使用氯氮平，是易患糖尿病的高危因素；曾检查提示血糖高，未引起重视及进行干预治疗；后来精神症状复发，出现行为紊乱、高热、感染、饮食不规律、应激反应、缺乏监护。以上多种综合因素可能导致了糖尿病酮症酸中毒的严重后果。

第四，规律用药，规律作息。建议监护人督促患者遵医嘱用药，仔细观察患者生活变化，定期带患者检测空腹血糖、餐后2h血糖、体重、血脂等与糖代谢关系密切的指标。鼓励患者积极开展体育活动，减少高脂肪、高碳水化合物食物的摄入，有效控制体质量。

专家点评

长期应用抗精神病药物的精神分裂症患者，需进行代谢监测，尤其使用氯氮平、奥氮平等非典型抗精神病药物时需监测血糖，警防糖尿病酮症酸中毒的发生。

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作者：李易

来源：《综合医院精神障碍诊疗:疑难危重案例解析》
作者：李红政 雷美英 郝伟
页码：300-304
出版：人民卫生出版社