56岁女性，因“子宫内膜癌术放化疗后11年，末次化疗后10个月余”于2014年10月9日入院，临床诊断为子宫内膜癌术后双肺、腹膜后淋巴结转移化疗后rⅣ期及2型糖尿病。肿瘤化疗合并糖尿病，应注意些什么？

患者，女性，56岁，患者因“子宫内膜癌术放化疗后11年，末次化疗后10个月余”于2014年10月9日入院。患者2003年3月因“阴道大出血”在当地医院诊断为“子宫内膜癌”，于2003年7月行后装放疗3个月（4次/周）（具体不详），后于11月在本院妇瘤科行“子宫全切术”，术后病检示肿瘤完全缓解，术后行4个疗程化疗（具体不详）。随后不规律复查无异常。2013年7月无诱因出现腹胀并双下肢轻度水肿，至当地医院诊治，CT示：肝脏多发转移性肝癌可能性大，肝硬化，大量腹水；腹腔内、盆腔内多发肿大结节影，考虑淋巴结转移；右下肺病变，多考虑转移。本院PET-CT示：①子宫内膜癌术后，手术残端未见确切占位，胃网膜、腹膜后多个大小淋巴结显示，伴代谢增高，考虑转移。②腹膜、网系膜多发结节状增厚伴代谢增高，考虑转移。③双肺多发大小不等结节影，考虑转移；肝多发转移瘤。于2013年8月13日至12月25日行TP方案化疗6周期，化疗期间患者出现轻度消化道反应，予止吐、抑酸对症处理后缓解出院。后于2014年10月复查CT：双肺、肝脏、腹膜、大网膜、肠系膜多发转移，部分病灶较2014年3月5日片增多、增大；大量腹水。为进一步诊治首次入本科室。

入院查体：身高：155cm，体重：60kg，体表面积：1.607m²，KPS评分：90。神清，查体合作。全身浅表淋巴结无肿大。心、肺查体无特殊。腹平坦，下腹可见约15cm陈旧性手术瘢痕，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性。双下肢不肿。辅助检查：2003年9月30日本院会诊当地医院病理：（子宫）低分化癌，倾向腺癌，部分呈乳头状癌。既往史：糖尿病3年，用“胰岛素早晚餐前8U皮下注射”控制血糖，空腹血糖控制在4.5~6.5mmol/L。临床诊断：①子宫内膜癌术后双肺、腹膜后淋巴结转移化疗后rⅣ期；②2型糖尿病；③腹腔积液。

2014年10月16日行“表柔比星+卡铂”方案化疗，化疗期间出现恶心、呕吐、进食减少、低血糖症状（心慌、出汗，随机血糖测定葡萄糖2.87mmol/L），给予对症处理后，请相关科室行多学科会诊。

综合多学科会诊意见（内分泌科、营养科、重症医学科、妇瘤科、肿瘤内科），在口服营养支持，胰岛素调整和血糖动态监测下，给予化疗，具体如下：患者2014年10月至2015年3月共行6周期“表柔比星+卡铂”方案化疗，在化疗期间晚上10点给予长效地特胰岛素12U，三餐前半小时分别给予超短效门冬胰岛素4U、6U、6U皮下注射，若患者不进食可不使用，并根据患者进食情况调整餐前胰岛素用量。2周期化疗后复查CT，疗效达PR。6周期化疗后结束后复查CT疗效达PR。最近一次随诊是2015年4月，病情稳定。嘱患者常规随访的同时，内分泌专科继续诊治糖尿病。

（李刚　李科）

专家点评：

随着患者就诊意识提高，临床中我们遇到很多恶性肿瘤合并糖尿病患者，有观察性研究表明合并2型糖尿病的肿瘤患者死亡率增高，可能是糖尿病高血糖状态通过多种机制使得肿瘤恶性程度更高，更易于转移；也可能是糖尿病患者对于化学疗法反应较差。有些化疗药物应用随着化疗周期增加，会使一些糖尿病患者出现血糖异常波动情况，甚至诱发糖尿病急症。两者直接关联的生物学机制尚不是很明确。如何制定肿瘤合并糖尿病患者的化疗方案，如何控制血糖，是值得探索的问题。

该例患者合并2型糖尿病，制定2型糖尿病患者综合调控目标的首要原则是个体化，应根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症病情严重程度等进行综合考虑。应该避免因过度放宽控制标准而出现急性高血糖症状或与其相关的并发症。长效加短效的胰岛素治疗方案对肿瘤患者而言更加灵活易控。该例患者化疗期间出现Ⅱ度消化不良反应，故吸收较平时减少，而此时未调整胰岛素用量，故出现低血糖。因此，在整个化疗周期中，胰岛素用量要及时调整，可在治疗期间监测三餐前后血糖，根据血糖结果及患者的饮食营养状况及时调整降糖药；此外，还需密切监测并及时处理其他化疗不良反应，确保患者按时完成治疗计划。

胰岛素在与胰岛素受体结合的同时，还可能和胰岛素样生长因子受体结合，起到促进有丝分裂的作用，被认为是发生恶性肿瘤的危险因素。有研究表明，与人胰岛素相比，其长效类似物甘精胰岛素具有更高的促进有丝分裂能力，而地特胰岛素促进有丝分裂能力与人胰岛素相近，故本病例中，长效胰岛素选用地特胰岛素。对于糖尿病和肿瘤关系的诸多问题仍待进一步研究，肿瘤合并糖尿病患者治疗需要多专业学者的共同合作。

（周岚）

来源：《肿瘤合并症治疗例析》
作者：杨润祥
页码：68-72
出版：人民卫生出版社