自2019年12月底武汉发生新冠肺炎疫情以来，中国政府采取了多种措施，很好的遏制了疫情事态的恶化，其中之一就是门诊患者分流机制的建立。

武汉协和医院张劲农教授及广州医科大学附属第一医院周露茜副教授，根据疫情暴发初期处理病患掌握的第一手资料，对发热门诊分流和治疗策略进行了梳理，并于2月13日在线发表在《Lancet Respiratory Medicine》，希望能为其他发热门诊和未来病例的处理提供一定帮助。

作者为所在医院成人发热门诊制订了如下临床策略（见下图）。

发热门诊的治疗和分流策略
CRP= C反应蛋白 CAP=社区获得性肺炎 SARS-CoV-2=新冠病毒

不发热的早期患者 推荐检查血常规和C反应蛋白

感染早期患者可能并无高烧，只有畏寒和呼吸道症状。C反应蛋白（CRP）水平改变是COVID-19的一个重要特点，血常规中淋巴细胞减少是COVID-19导致免疫功能受损的一个重要指标。

因此，对于没有呼吸困难且不发热的患者（温度＜37.3℃），推荐检查血常规和CRP。如果淋巴细胞计数≥1100/μL，建议患者居家自我隔离。可以处方口服阿奇霉素或阿莫西林。

发热患者 同时进行胸部CT和呼吸道病毒检测

对于病毒性肺炎的鉴别，胸部CT比X线更为敏感。COVID-19患者最初的影像学特征为斑块状浸润，随后进展为较大片的磨玻璃影（常为双肺受累）。需要与其他病毒性肺炎鉴别诊断，包括流感病毒和呼吸道合胞病毒。

对于发热的患者（温度≥37.3℃），应同时进行胸部CT检查和呼吸道病毒检测。若胸部CT结果正常，可以采取图中方案1处理。如果显示为社区获得性细菌性肺炎（CAP），则按照相关指南诊治。一旦患者体温恢复正常，视情况选择转至非定点医院或居家隔离（图中方案2）。

一旦诊断为病毒性肺炎 同时进行隔离和病毒检测

诊断为病毒性肺炎的患者，需要立马对其隔离，同时检测SARS-CoV-2（见图方案3）。如果疾病早期没有及时开始有效的抗病毒治疗，则全身和呼吸道局部的防御机制会损伤，继发细菌感染。

经验性治疗包括口服莫西沙星/左氧氟沙星（需考虑患者耐受性）和阿比多尔。在中国和俄罗斯，阿比多尔获批用于治疗流感。体外研究表明，对于SARS，阿比多尔有抑制作用。SARS-CoV-2检测阳性患者，应尽快转移至定点医院。

发生呼吸困难和低氧血症 需供氧和隔离

即使患者无发热，发生呼吸困难和低氧血症也提示COVID-19疑似病例以及重症肺炎可能。

患者一旦出现呼吸困难和缺氧（氧饱和度[SpO2]＜93%），则需供氧，安置至隔离病房，并评估转运风险。

如果患者经过方案3干预病情依旧继续恶化，则推荐以“抗病毒+抗肺炎链球菌+抗金黄色葡萄球菌”为核心的治疗方案（图中方案4）。由于继发感染可能加重病情，抗炎治疗有必要覆盖抗肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌。大剂量奈诺沙星（750 mg qd）和利奈唑胺可有效抑制和杀灭肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌（包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌[MRSA]）。

不应将糖皮质激素作为常规治疗手段，但在紧急情况下，如患者SpO2＜90%时，可在转运前注射地塞米松5～10 mg或甲泼尼龙40～80 mg。高流量氧疗或持续气道正压通气（CPAP）都是有效的支持治疗手段，目标SpO2应为88%～90%。有创机械通气是最后采用的手段。

特殊人群病情进展迅速 需特殊管理

对于老年人、免疫功能低下者和孕妇，需要特殊管理。老年患者（＞65岁）和免疫功能低下患者，最初评估时就应将其视为中度或重度病例。孕妇感染后病情进展迅速，及时的临床决策至关重要。建议与产科专家会诊，根据孕妇的情况具体来定是否终止妊娠。

居家隔离仅适合患者数量过多的地区

居家护理和隔离，可以减轻发热门诊及医务人员的负担。武汉采用了这一策略，以应对大量涌入的患者。但对于有能力对每个疑似病例进行隔离和观察的地区，不建议使用这一策略。因为家庭护理一旦不恰当，可能无法保证患者的生命安全，也可能对公共卫生造成威胁。

在疫情爆发初期，涌入发热门诊的患者人数大大超过了医生能接诊的数量。由于交叉感染风险和缺乏医疗物资，住院护理也并不完全安全。疫情爆发后，申请并等待SARS-CoV-2检测结果耗时较长，无益于临床决策。

因此，随着信息的不断完善和各类物资的补给日益充足，在对控制感染和标准医疗的利害进行权衡后，研究者对方案相应进行了调整。研究者希望他们的经验能对其他发热门诊和之后的病例管理起到指导作用。

（选题审校：闫盈盈 编辑：贾朝娟）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
Lancet Respir Med. February 13, 2020
Therapeutic and triage strategies for 2019 novel coronavirusdisease in fever clinics.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32061335