70岁女性，因“便血10余日，发现横结肠占位1周”入院，临床诊断为①横结肠中分化腺癌T4N0M0；②高血压2级，很高危组；③冠心病，无症状性心肌缺血型；④2型糖尿病。综合多学科会诊，患者有手术指征，控制血压和血糖，可以耐受手术。当肠癌手术遇上糖尿病，围术期如何管理血糖？

患者，女性，70岁，因“便血10余日，发现横结肠占位1周”于2014年9月24日入院。患者于2014年9月11日无明显诱因出现便血，鲜红血色，每次量约500ml，有血块，伴出汗，无明显发热、腹痛，无恶心、呕吐，无头晕、头痛，无胸闷、心悸等不适。于9月12日至当地医院治疗后便血缓解，行结肠镜检发现横结肠占位，取材病检示：（横结肠）中分化腺癌。

于2014年10月首次入本院，入院后患者未再便血，无明显发热、腹胀，无腹痛、腹泻等，精神状态良好，体力情况良好，食欲食量正常，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便量少，1~2次/天，小便正常。

入院体检：一般情况可，体温36.2℃，脉搏71次/分，呼吸18次/分，血压126/75mmHg，身高150cm，体重66.0kg，体表面积1.6226m2，KPS评分80分。全身浅表淋巴结未触及明显肿大。口唇无发绀，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心律齐，心率71次/分，心脏不大，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，下腹部可见长约2cm的手术瘢痕，愈合可，腹部无明显压痛及反跳痛，肝脾未及，未触及异常肿块，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿。既往史：高血压20余年，血压最高达165/95mmHg，口服降压药物，血压控制在130/80mmHg；有冠心病20余年，未服特殊药物治疗；糖尿病5年，空腹血糖最高9.4mol/L，注射胰岛素治疗，血糖控制可。实验室检查：血红蛋白99g/L；红细胞3.8×1012/L。粪便常规：潜血阳性（+）。生化检验：肌酐108μmol/L；尿酸527μmol/L。肿瘤标志物检验：糖类抗原-242 83.25kU/L；糖类抗原-199 161.20kU/L；癌胚抗原32.64μg/L。CT检查：①结肠癌，横结肠与升结肠交界区肠壁增厚，突破浆膜，伴周围淋巴结肿大。超声：弥漫性肝损伤，考虑轻度脂肪肝；横结肠区域实质性占位病变，性质待查，考虑肠癌可能；宫腔内少量积液。动态心电图：①背机时间22：34，全天总心搏105343次，以窦性心律为主，平均心率为78次/分，最快心率116次/分，为窦性心动过速，最慢心率55次/分，为窦性心动过缓。②室上性期前收缩47次，单个发生。③多源性室性早搏116次，单个发生。④间歇性T波改变（TV1~V6倒置或低平）。心率变异分析：SDANN、SDNN、SDNN Index指标降低，其余指标均正常。临床诊断：①横结肠中分化腺癌T4N0M0；②高血压2级，很高危组；③冠心病，无症状性心肌缺血型；④2型糖尿病。

综合多学科会诊（心内科、内分泌科、麻醉科、肿瘤内科、腹部外科）意见如下：患者有手术指征，控制血压和血糖，可以耐受手术。予甘精胰岛素20U，门冬胰岛素早8U、午8U、晚8U；监测血糖，据血糖调整胰岛素用量；患者于10月11日在全麻下行开腹横结肠癌根治术（右半结肠癌根治术），麻醉满意，手术顺利，术后转入SICU治疗。术后病理报告诊断：横结肠中分化腺癌pT4N2M0，再评估为ⅢC期，患者术后恢复良好。

（李　刚　杨步荣）

专家点评：

恶性肿瘤合并糖尿病患者由于胰岛素的绝对或相对不足，导致糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，加重了营养不良和免疫功能障碍，也增加了手术的危险性和复杂性。此类患者在结肠癌围术期禁食时，肠外营养支持是必要的，正确、及时的调控血糖是肠外营养支持的关键步骤，有效调控血糖及营养支持才有利于患者顺利渡过围术期。

制定2型糖尿病患者综合调控目标的首要原则是个体化，应根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症病情严重程度等进行综合考虑。应该避免因过度放宽控制标准而出现急性高血糖症状或与其相关的并发症。HbA1c能反映患者近8~12周的血糖调控水平，血糖控制不良者HbA1c升高，并与血糖升高的水平相关。过高的HbA1c会增加手术部位的感染率，而且不论是否患有糖尿病，过高的HbA1c都会导致更差的手术效果。因此，最好能够把HbA1c控制在8%以下。对于HbA1c超过8%的择期手术患者，建议推迟手术以获得更好的血糖控制，从而减少术后并发症的发生。

糖尿病患者围术期的正确处理是一种挑战，糖尿病大血管并发症和微血管并发症可显著增加手术风险。而且手术应激可使血糖急剧升高，造成糖尿病急性并发症发生率增加，这是术后病死率升高的主要原因；另外，高血糖可造成感染发生率增加及伤口愈合延迟。因此，需要外科、糖尿病专科及麻醉师之间良好的沟通与协作，应对患者血糖控制情况以及可能影响手术预后的糖尿病并发症进行全面评估，包括心血管疾病、自主神经病变及肾病。术前空腹血糖水平应控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖控制在10.0mmol/L以下。对于口服降糖药后血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗。口服降糖药治疗的患者在接受小手术的术前当晚及手术当天应停用口服降糖药，接受大、中手术则应在术前3天停用口服降糖药，均改为胰岛素治疗。在大、中型手术术中，需静脉应用胰岛素，并加强血糖监测，血糖控制的目标为5.0~11.0mmol/L，随机血糖控制在11.1mmol/L以下。术中可输注5%葡萄糖溶液100~125ml/h，以防止低血糖。葡萄糖-胰岛素-钾联合输入是代替分别输入胰岛素和葡萄糖的简单方法，需根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例。对于术后需要重症监护或机械通气的患者，如血浆葡萄糖＞10.0mmol/L，通过持续静脉胰岛素输注将血糖控制在7.8~10.0mmol/L比较安全。在患者恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注，恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射。

外科医生应与内分泌科和麻醉科专家共同努力，在术前对肿瘤合并糖尿病患者的健康状况、血糖控制、并发症情况和可能的危险因素进行全面评估，并实施综合管理，在围术期保持良好的血糖控制，以改善糖尿病患者的手术预后。

（甘平）

来源：《肿瘤合并症治疗例析》
作者：杨润祥
页码：68-72
出版：人民卫生出版社