耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）是全球院内感染的重要病原菌之一。万古霉素或达托霉素联合vs未联合抗葡萄球菌β-内酰胺对MRSA菌血症患者的死亡率、持续性菌血症、复发或治疗失败的影响如何呢？2020年2月，发表在《JAMA》的一项开放标签、随机临床试验对此进行分析。

重要性：MRSA菌血症的死亡率较高。既往研究表明标准疗法联合β-内酰胺抗菌药物可能与死亡率降低相关，但尚未有足够样本量的随机临床试验证据。

目的：考察抗葡萄球菌β-内酰胺联合标准疗法治疗MRSA菌血症患者是否比单用标准疗法更有效。

设计、地点和受试者：2015年8月～2018年7月，在4个国家27家医院的352名MRSA菌血症住院成年患者中，开展了一项开放标签、随机临床试验。2018年10月23日完成随访。

干预：受试者被随机分配至标准疗法（静脉输注万古霉素或达托霉素）联合抗葡萄球菌β-内酰胺（静脉输注氟氯西林、氯唑西林或头孢唑啉）（n=174）或单用标准疗法（n=178）。由治疗临床医生考察总体治疗时间，β-内酰胺给药7日。

主要结局和测量指标：主要终点指标是死亡率、菌血症持续5日、微生物学复发和微生物学治疗失败的90日复合结局。次要结局指标是14、42和90日时死亡率；菌血症持续2日和5日；急性肾损伤（AKI）；微生物学复发；微生物学治疗失败；静脉输注抗生素时间。

结果：数据和安全监测委员会出于安全考虑，建议在纳入440名患者之前提前终止研究。在352名随机分配的患者（平均年龄，62.2[SD，17.7]岁；121名女性[34.4%]）中，345名（98%）完成试验。联合疗法组59名（35%）和标准疗法组68名（39%）出现主要终点结局（绝对差，-4.2%；95%CI，-14.3%～6.0%）。在预先设定的9个次要终点指标中，7个没有显著差异。对于联合疗法 vs 标准疗法，全因90日死亡率分别为35（21%）vs 28（16%）（差值，4.5%；95%CI，-3.7%～12.7%）；菌血症持续5日分别为166人中19人（11%） vs 172人中35人（20%）（差值，-8.9%；95%CI，-16.6%～-1.2%）；排除基线接受透析的患者，AKI发生率分别为145人中34人（23%）vs 145人中9人（6%）（差值，17.2%；95%CI，9.3%～25.2%）。

结论和相关性：在MRSA菌血症患者中，抗葡萄球菌β-内酰胺联合标准抗生素疗法万古霉素或达托霉素不能显著改善死亡率、持续性菌血症、复发或治疗失败的主要复合终点指标。但在解读结论时应注意：本研究因安全考虑提前终止，得到显著性差异的把握度可能不足。

（选题审校：程吟楚 编辑：王淳）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
JAMA. 2020 Feb 11;323(6):527-537.
Effect of Vancomycin or Daptomycin With vs Without an Antistaphylococcal β-Lactam on Mortality, Bacteremia, Relapse, or Treatment Failure in Patients With MRSA Bacteremia : A Randomized Clinical Trial
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32044943