2个月女婴，7天前因“呕吐1天，气促4小时”就诊，检查发现“肠套叠、高血糖、酸中毒”，急诊全麻下行肠套叠复位术，但术后血糖控制不佳，且出现全身水肿。最终发现，该女婴的糖尿病需要依赖胰岛素治疗，如何进行护理？

病例介绍

入院介绍：患儿，女，2个月，因发现血糖高7天于2015年10月28日入院。7天前患儿因“呕吐1天，气促4小时”于惠州中心人民医院就诊，检查发现“肠套叠、高血糖、酸中毒”，立即予禁食、胃肠减压、扩容纠酸、抗感染（头孢他定）、呼吸机辅助通气等治疗，急诊全麻下行肠套叠复位术，术后输注丙种球蛋白、白蛋白等支持治疗。第2天开始进食，奶量由5ml Q3h逐渐增至40ml Q3h，但血糖仍有波动4.6~20mmol/L，不规则应用胰岛素注射，1天前开始胰岛素Q6h（1.5、1、1、1U）皮下注射，血糖控制不佳，且出现全身水肿，遂联系我院转入PICU进一步治疗。

体格检查：T 36.4℃，P 134次/分，R 30次/分，BP 67/40mmHg，WT 5.4kg。发育正常，营养中等，前囟平软，1cm×1cm，后囟已闭，全身水肿，皮肤黏膜未见黄染，皮肤温度正常。镇静中，气管插管（气管导管3.0#，深度11.5cm）呼吸机辅助通气下，双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音。腹稍胀，右侧腹部见一手术瘢痕，敷料干洁，肠鸣音正常，四肢肌张力正常。实验室检查：尿糖28mmol/L（+++），尿酮（-），糖化血红蛋白6.1%，胰岛素0.82IU/ml，C肽＜0.05ng/ml，Hb 82g/L，总蛋白56g/L，白蛋白35.2g/L，超敏CRP 24.35mg/L，X线考虑肺部感染。

入院诊断：①新生儿糖尿病；②脓毒血症；③支气管肺炎；④肠套叠术后。

治疗与预后：患儿转入PICU后继续机械通气、心电监护，镇定、多巴胺改善循环，头孢他定抗感染、利尿等治疗，Q3h鼻饲全奶、使用胰岛素泵持续皮下注射、监测微量血糖等处理。患儿生命体征平稳后转我内分泌科进一步治疗，转入后予胰岛素泵、口服格列本脲片调整血糖，鼻饲喂养，头孢他定抗感染、补钾等治疗，予雾化、吸痰等对症治疗。患儿在使用口服格列苯脲片期间，血糖波动明显，考虑格列本脲治疗无效，予使用胰岛素注射液治疗。经过一周使用胰岛素治疗后，患儿生命体征平稳，肺部感染好转，近3天血糖波动在3.9~16mmol/L。考虑患儿目前病情平稳，住院已完成糖尿病教育，予出院，嘱定期1~2个月门诊复诊。

一、护理评估

（一）入院时评估

入院时患儿神志清，精神反应可，面色稍苍白，咽稍红，间有咳嗽及喉鸣，无发绀、气促，全身水肿较前消退，留置胃管通畅，鼻饲奶30ml Q4h，腹软稍胀，腹部手术伤口敷料干洁。肠鸣音正常，大便约3~4次/天。右腹股沟CVC管固定好，敷料干洁，周围皮肤无红肿。左大腿前外侧置有胰岛素泵管路，基础率为3.2U/d，持续补液维持，葡萄糖速度为2.08mg/（kg•min），转入时血糖为5.4mmo/L。

（二）住院中评估

动态评估患儿心率、呼吸、血氧饱和度、饮食、出入量、血糖等情况；评估呼吸道症状、CVC管路情况及腹部手术切口敷料情况。

（三）心理评估

患儿为2个月大婴儿，患儿父母亲对患儿病情表示担忧及焦虑，担心不能照顾好孩子。患儿目前需要每天Q3h餐前的监测血糖和胰岛素的皮下注射，基本上一天至少需要16次的有创操作，父母亲希望患儿在新生儿糖尿病分型中是暂时性新生儿糖尿病，使用药物治疗一段时间后可停止药物治疗。

二、护理措施

（一）一般护理

保持室内温度在22~24℃、湿度在60%~70%；减少探视、陪护人员，严禁上呼吸道感染者进入；每天清洁地板2次，定期开窗保持病房空气新鲜。

（二）血糖监测

新生儿糖尿病患儿处于糖尿病代谢紊乱期，病情变化快，对胰岛素敏感，需密切监测患儿的血糖变化情况，及时纠正酸碱失衡与水电解质异常，遵医嘱监测患儿血糖。为避免静脉输液对血糖值产生影响，注意采血部位不能选取静脉输液一侧肢体末梢。在纠正酸中毒以后，喂奶30分钟前，每隔3小时对患儿血糖进行监测。由于患儿年龄较小，且出生体重轻，在采血以前需按摩肢体末梢，以确保充血良好。严格遵守无菌操作，采血后，适当延长按压时间，并经常变换采血部位［1］。

（三）用药护理

1.使用胰岛素的护理

遵医嘱给予重组人胰岛素，但均属于短期胰岛素，通常注射20~30分钟以后起效，所以需根据喂养频率给予皮下注射。注射胰岛素前，评估患儿精神、反应情况，保证应用胰岛素后患儿能及时进食。并要在喂奶前监测患儿血糖，根据血糖情况，及时调整胰岛素用量。患儿年龄较小，胰岛素注射量较小，使用剂量＜1U，选取1ml胰岛素专用注射器，使用等渗盐水将胰岛素稀释以后进行皮下注射。根据《中国糖尿病药物注射指南2011版》［2］，皮下注射胰岛素时应注意在腹部、手臂、大腿和臀部的轮换，两次注射点之间要相距1cm以上，保证一个月内不重复注射在相同的注射点，以防止出现皮下脂肪增生、萎缩和硬结。但患儿年龄较小，且皮下脂肪较薄，而且胰岛素专用注射器针头较长，约8mm，暂时不适合在患儿腹部作皮下注射。注射胰岛素后，患儿不能离开病房，30分钟以后喂奶，观察患儿是否发生低血糖［3］。

2.使用格列本脲的护理

为了了解患儿是否对格列本脲敏感，在治疗过程中试验性使用口服格列本脲控制血糖，在服药期间，为保证剂量准确无误，应由药师分药。可于每次服药时，护士服药到口。因格列本脲可导致肝脏损害，所以在服用过程中需2~3个月复查肝功能［4］。

（四）饮食护理

患儿为混合喂养，在使用母乳喂养时，应准备吸奶器，将母乳吸入奶瓶，记录奶量，然后再进行喂养；母乳喂养不足部分，由奶粉喂养补充，保证营养供应。患儿咳嗽明显，胃纳欠佳时应留置胃管鼻饲，防止误吸及呛咳。胃管留置时应充分告知家属可能出现的意外，如胃管脱出、胃管断裂、胃管堵塞、胃管重置等，与家属签署知情同意书。留置胃管期间要做好固定，鼻饲奶前要注意试温度，并查看刻度检查胃管、回抽胃液等判断有无脱出，可试鼻饲温水观察患儿有无呛咳等不适，然后再予喂奶。喂奶速度宜慢，一般15~20分钟喂完一餐。喂奶后用温水冲胃管，防止堵管。患儿咳嗽、胃纳好转后可予拔管。拔除胃管前指导家属先试喂温水，再过渡到配方奶。一般在白天时间段进食试喂。拔除胃管后应注意观察患儿的喂养情况，若患儿吃奶量少，监测血糖，一旦发现低血糖现象，立即通知医师，为患儿静脉补液、喂10%葡萄糖糖水，提高血糖值。按时喂奶，并相应加强夜间巡视。准确记录患儿24小时出入量情况，每周评估体重有无增长，2~4周复查血红蛋白、血液总蛋白、白蛋白情况，评估患儿营养状况。

（五）呼吸道护理

患儿咳嗽咳痰明显期间予留置胃管喂养，进食后将患儿右侧卧位。指导家长翻身拍背，按医嘱予易坦静止咳、雾化对症，备有床旁吸痰器，必要时吸痰。按医嘱予抗感染治疗，2~4周复查血象及胸片。

（六）管路维护

定期3~5天更换胰岛素管路，每班交接班检查管路情况及胰岛素泵运行情况。每班交接班检查CVC管路情况，7天更换敷料。指导家属勤更换尿布，防止大小便污染CVC管路。更换尿布时应用时抬高臀部，防止管路脱出。保持管路通畅，防止折管。定期复查血象，拔除CVC管后用安多福消毒皮肤，对CVC管进行培养。

（七）健康教育

护理人员需鼓励患儿家长，使其放松心情，正视患儿疾病，树立正确观念，这有助于控制患儿病情。对患儿血糖进行监测，胰岛素合理使用，注意饮食，这些均有助于病情恢复。详细记录患儿血糖变化，便于胰岛素使用剂量的调节。在患儿出院以前，指导患儿加重血糖仪正确使用方法、胰岛素注射方法，并按照患儿血糖情况，对胰岛素使用剂量进行适当的调整。向患儿家长说明处理低血糖方法。

三、小结

新生儿糖尿病（neonatal diabetes mellitus，NDM）是一种较少见的特殊类型糖尿病，通常指出生后6个月内发生的糖尿病，其发病率约为1/40万~1/30万新生儿［5-6］。新生儿糖尿病系一组异质性单基因遗传病，分为暂时性新生儿糖尿病（transient neonatal diabetes mellitus，TNDM）和永久性新生儿糖尿病（permanent neonatal diabetes mellitus，PNDM）两种亚型。新生儿糖尿病无典型三多一少症状，通常起病急，症状表现为酸中毒、脱水、呕吐、恶心、多尿、消瘦以及进食减少等症状［1］。NDM患儿在急性代谢紊乱期，需要使用胰岛素替代治疗，而小婴儿对胰岛素常常较敏感，在治疗过程中必须严密观察和检测血糖、血渗透压、血pH值和电解质等，根据血糖变化及时调整胰岛素用量，预防低血糖发生［7］。临床治疗的关键是控制血糖水平，有效护理干预对患儿血糖水平控制有着重要作用［1］。依赖胰岛素治疗的新生儿糖尿病患儿一天需要多次的监测血糖和皮下注射胰岛素，这种长时间频繁的有创操作给患儿家属心理带来极大的打击，所以我们护理人员要做好健康教育及心理护理，使家属从理解到配合治疗到主动参与治疗；同时给予饮食护理，使患儿病情早日控制平稳出院。NDM的发病率近年呈现出上升趋势［8］，笔者期盼借由此经验分享为日后照顾类似患儿提供护理经验以供参考。

（杨恺欣）

参考文献

1.卢立娜. 新生儿糖尿病的临床护理要点分析［J］.糖尿病新世界，2015，35（22）：7-9.
2.中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病药物注射技术指南［J］.中华全科医师杂志，2012，11（5）：319-321.
3.胡广乐.新生儿糖尿病的护理分析［J］.糖尿病新世界，2015，7（8）：129-135.
4.刘莉莉.格列本脲治疗新生儿糖尿病患儿的护理［J］.国际儿科学杂志，2015，12（1）：61-62.
5.Gloyn AL，Pearson ER，Antcliff JF，et-al. Activating mutations in the gone encoding the ATP-sensitive potassium—channel subunit Kit6.2 and permanent neonatal diabetes. N End J Med，2004，350（18）：1838-1849.
6.Hamilton-Shield JP. Overview of neonatal diabetes. Endocr Dev，2007，12：12-13.
7.李秀珍，张晓红，刘丽，等.新生儿糖尿病13例分析［J］.中华儿科临床杂志，2010，48（10）：775-778.
8.Stanik J，Gasperikova D，Paskova M，et at Prevalence of permanent neonatal diabetes in Slovakia and successful replacement of insulin with sulfonylurea therapy in KCNJ Ⅱ and ABCC8 mutation carriers.J Clin Endocrinol Metab，2007，92：1276-1282.

（环球医学编辑：常路）

来源：《儿科疑难与危重护理案例》
作者：朱丽辉 谢鑑辉 陈建军
页码：325-329
出版：人民卫生出版社