58岁女性2型糖尿病合并高血压，如何选择降糖药物和降压药物？请看以下案例。

病史摘要：女，58岁，1年前出现乏力，体重下降，无多尿、多饮及口干，经检查空腹血糖7.9mmol／L，餐后2小时血糖13.8mmol／L，HbA1c7.3%，诊断为糖尿病，开始饮食控制并口服二甲双胍一次250mg，一日3次。既往有高血压病史3年，一直口服降压药物（左旋氨氯地平一次2.5mg，一日1次），血压波动于140／90mmHg左右。查体：身高161cm，体重70kg，BMI 27kg／m2。BP150／85mmHg。两肺呼吸音清，心率82／分，律齐，未闻及心脏杂音。腹部平软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。双足背动脉搏动好。复查空腹血糖7.3mmol／L，餐后2小时血糖10.1mmol／L，HbA1c7.2%，尿糖（－），尿酮体（－），尿蛋白（－）。TG1.43mmol／L，TC4.5mmol／L，LDL-C2.4mmol／L，HDL-C1.3mmol／L，肝、肾功能正常。心电图：窦性心律，正常心电图。

诊断：1.2型糖尿病。2.高血压1级，很高危。

处方：

1.糖尿病低盐饮食。

2.适当运动。

3.盐酸二甲双胍片250mg×60片
用法：一次500mg，一日3次，口服。

4.马来酸左旋氨氯地平片2.5mg×14片
用法：一次5mg，一日1次，口服。

分析与结果：糖尿病合并高血压的治疗目的：减少糖尿病大血管和微血管并发症的发生；保护易受高血压损伤的靶器官；减少致死、致残率，提高患者的生活质量，延长寿命。其控制目标如下：①一般控制目标为血压≤130／80mmHg。②在老年人应≤140／90mmHg。③若24小时尿白蛋白≥1g，血压应≤125／75mmHg。④药物治疗24小时内的谷峰比应≥50%。

糖尿病合并高血压患者要尽早进行治疗。治疗高血压可能使糖尿病肾病发生率减低或使其恶化进度减慢，合理地控制糖尿病可能使高血压的预后改善。目前认为糖尿病患者的血压如果超过140／90mmHg即可诊断并应给予治疗，血压持续超过130／80mmHg的糖尿病患者都应接受治疗，治疗的目标是使血压降到130／80mmHg以下。抗高血压治疗可降低心血管病变及微血管并发症发生的危险性。

糖尿病患者选择降压药物的原则如下。

1.ACEI和ARB是糖尿病伴高血压的首选药物。对肾脏有保护作用，可降低微血管和大血管并发症的发生率。当单药治疗有效时，可优先选用。当需要联合用药时，也应以ACEI／ARB为基础。

2.钙离子拮抗剂（CCB）也是糖尿病伴高血压的一线降压药物，尤其是伴有冠心病或糖尿病肾病患者。不仅可以降低血压，而且具有保护肾脏，降低尿蛋白的作用。一般与ACEI／ARB联合应用治疗糖尿病高血压。

3.β受体阻断剂有增加胰岛素抵抗和掩盖低血糖症状的不良作用，因而不是糖尿病伴高血压的首选药物。但如果糖尿病患者合并冠心病、心肌梗死、心律失常时，应用β受体阻断剂的获益明显高于未应用β受体阻断剂者。

4.利尿药可以加重胰岛素抵抗，增加新发糖尿病的倾向，还可引起电解质紊乱，最常见的为低钾血症，不是糖尿病伴高血压单药治疗的首选。但可以与ACEI、ARB或CCB联合，尤其适用于心力衰竭、肾病伴有水肿的患者。

该患者糖尿病病程不长，在生活方式干预的基础上应用了口服降糖药物二甲双胍，但目前血糖达标，所以将盐酸二甲双胍的剂量调整至一次500mg，一日3次，观察血糖变化。糖尿病患者的血压控制目标为130／80mmHg，该患者口服马来酸左旋氨氯地平一次2.5mg，一日1次，但血压多数时间控制在140／90mmHg。因此，将马来酸左旋氨氯地平调整为一次5mg，一日1次，口服，观察血压变化。

1周后复查空腹血糖6.3mmol／L，早餐后血糖7.1mmol／L，午餐后血糖3.2mmol／L，晚餐后血糖7.9mmol／L，血压120／74mmHg。

（环球医学编辑：常路）

来源：《内分泌科常见病用药处方分析》
作者：殷立新 王绵 张力辉
页码：318-320
出版：人民卫生出版社