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内分泌

当2型糖尿病遇上高血压 教你把握用药方向

来源:    时间:2020年06月28日    点击数:    5星

58岁女性2型糖尿病合并高血压,如何选择降糖药物和降压药物?请看以下案例。


病史摘要:女,58岁,1年前出现乏力,体重下降,无多尿、多饮及口干,经检查空腹血糖7.9mmol/L,餐后2小时血糖13.8mmol/L,HbA1c7.3%,诊断为糖尿病,开始饮食控制并口服二甲双胍一次250mg,一日3次。既往有高血压病史3年,一直口服降压药物(左旋氨氯地平一次2.5mg,一日1次),血压波动于140/90mmHg左右。查体:身高161cm,体重70kg,BMI 27kg/m2。BP150/85mmHg。两肺呼吸音清,心率82/分,律齐,未闻及心脏杂音。腹部平软,无压痛,肝脾未触及,双下肢无水肿。双足背动脉搏动好。复查空腹血糖7.3mmol/L,餐后2小时血糖10.1mmol/L,HbA1c7.2%,尿糖(-),尿酮体(-),尿蛋白(-)。TG1.43mmol/L,TC4.5mmol/L,LDL-C2.4mmol/L,HDL-C1.3mmol/L,肝、肾功能正常。心电图:窦性心律,正常心电图。

诊断:1.2型糖尿病。2.高血压1级,很高危。

处方:

1.糖尿病低盐饮食。

2.适当运动。

3.盐酸二甲双胍片250mg×60片
用法:一次500mg,一日3次,口服。

4.马来酸左旋氨氯地平片2.5mg×14片
用法:一次5mg,一日1次,口服。

分析与结果:糖尿病合并高血压的治疗目的:减少糖尿病大血管和微血管并发症的发生;保护易受高血压损伤的靶器官;减少致死、致残率,提高患者的生活质量,延长寿命。其控制目标如下:①一般控制目标为血压≤130/80mmHg。②在老年人应≤140/90mmHg。③若24小时尿白蛋白≥1g,血压应≤125/75mmHg。④药物治疗24小时内的谷峰比应≥50%。

糖尿病合并高血压患者要尽早进行治疗。治疗高血压可能使糖尿病肾病发生率减低或使其恶化进度减慢,合理地控制糖尿病可能使高血压的预后改善。目前认为糖尿病患者的血压如果超过140/90mmHg即可诊断并应给予治疗,血压持续超过130/80mmHg的糖尿病患者都应接受治疗,治疗的目标是使血压降到130/80mmHg以下。抗高血压治疗可降低心血管病变及微血管并发症发生的危险性。

糖尿病患者选择降压药物的原则如下。

1.ACEI和ARB是糖尿病伴高血压的首选药物。对肾脏有保护作用,可降低微血管和大血管并发症的发生率。当单药治疗有效时,可优先选用。当需要联合用药时,也应以ACEI/ARB为基础。

2.钙离子拮抗剂(CCB)也是糖尿病伴高血压的一线降压药物,尤其是伴有冠心病或糖尿病肾病患者。不仅可以降低血压,而且具有保护肾脏,降低尿蛋白的作用。一般与ACEI/ARB联合应用治疗糖尿病高血压。

3.β受体阻断剂有增加胰岛素抵抗和掩盖低血糖症状的不良作用,因而不是糖尿病伴高血压的首选药物。但如果糖尿病患者合并冠心病、心肌梗死、心律失常时,应用β受体阻断剂的获益明显高于未应用β受体阻断剂者。

4.利尿药可以加重胰岛素抵抗,增加新发糖尿病的倾向,还可引起电解质紊乱,最常见的为低钾血症,不是糖尿病伴高血压单药治疗的首选。但可以与ACEI、ARB或CCB联合,尤其适用于心力衰竭、肾病伴有水肿的患者。

该患者糖尿病病程不长,在生活方式干预的基础上应用了口服降糖药物二甲双胍,但目前血糖达标,所以将盐酸二甲双胍的剂量调整至一次500mg,一日3次,观察血糖变化。糖尿病患者的血压控制目标为130/80mmHg,该患者口服马来酸左旋氨氯地平一次2.5mg,一日1次,但血压多数时间控制在140/90mmHg。因此,将马来酸左旋氨氯地平调整为一次5mg,一日1次,口服,观察血压变化。

1周后复查空腹血糖6.3mmol/L,早餐后血糖7.1mmol/L,午餐后血糖3.2mmol/L,晚餐后血糖7.9mmol/L,血压120/74mmHg。


(环球医学编辑:常路)

来源:《内分泌科常见病用药处方分析》
作者:殷立新 王绵 张力辉
页码:318-320
出版:人民卫生出版社
 

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