全球肝硬化和肝细胞癌（HCC）病例背后的始作俑者，慢性乙肝病毒（HBV）感染分别占到30%和50%以上。随着乙肝疫苗的普及，以及更有效治疗的面世，因乙肝而死亡的患者数量是否有所下降？2020年7月，美国学者发表在《Aliment Pharmacol Ther》的一项基于人群的研究，对这一问题给出了答案。

美国虽已普及乙肝疫苗 感染率仍居高不下

病毒性肝炎每年造成全球130万人死亡，与人类免疫缺陷病毒（HIV）、疟疾和结核病等其他传染病不相上下。

随着疫苗接种的普及，预计未来HBV患病率将下降。但过去三十年来，因来自乙肝流行地区的移民不断增加，美国的HBV患病率居高不下。因此，据估计，80万～220万美国人仍然面临肝脏相关不良结局和死亡率增加的风险。

准确了解HBV相关死亡率，对于政策制定者至关重要。然而在美国，HBV感染导致的死亡率，特别是自开始使用耐药性最小或无耐药性的口服HBV抗病毒疗法（即恩替卡韦和替诺福韦）以来的情况，尚未得到详尽数据。

基于死亡记录的HBV死亡率的研究表明，1999年～2007年，HBV感染导致的死亡人数无显著变化，2007年～2016年死亡人数略有下降。然而，死亡证明研究可能导致对HBV状态的漏报、确认偏倚和错分偏倚。

虽然疗法改进 乙肝患者死亡风险仍远超未感染者

发表在《Aliment Pharmacol Ther》的该研究，比较了最近一段时间内慢性HBV感染、既往HBV感染和无HBV感染的患者间的死亡风险，以及相关预测因素。

这是一项基于人群的队列研究，研究数据为1999~2014年全国健康和营养检查调查的参与者，并与国家死亡指数数据库相连。参与者入组标准为，20岁或以上，进行了乙肝血清学试验。使用Cox回归评估全因和肝脏相关死亡的结局。

39206名参与者中，192人（0.5%）为慢性HBV感染，2694人（6.9%）既往HBV感染。

慢性、既往和未感染者全因年龄/性别标准化的死亡率分别为21.4、15.1和11.8/1000人-年，肝脏相关死亡率分别为4.1、0.3和0.1/1000人-年。

多变量分析中，与未感染者相比，慢性感染者的全因死亡风险为1.9倍（95% CI，1.1~3.3），肝脏相关死亡风险增加13.3倍（3.9~45.5）。

慢性感染者中，全因死亡增加的预测因素包括酗酒（HR，18.3；3.3~100.6）和丙氨酸转氨酶较高（1.02；1.00~1.03）。

因此，尽管现有的治疗方法有了很大改进，但慢性HBV感染成人的死亡率仍然远超未感染者。识别慢性感染者、有必要时及时开始治疗，以及调节可导致疾病进展的共患病因素，可改善生存结局。

降低乙肝死亡率 提高治疗可及性尤为重要

使用基于人群的调查数据，研究者证明，在过去20年里，美国慢性HBV感染者的死亡率为未感染者近2倍，肝硬化和HCC则可能是造成这种死亡率差异的原因。

研究者表示，虽然1999～2014年慢性HBV感染者的总死亡率呈下降趋势，但未有显著统计学差异，这可能归因于研究队列中HBV患病率较低，或慢性HBV感染者抗病毒治疗率不足，使得研究的效力不够充分。

目前，根除病毒性肝炎已经成为全球人民需共同面对的问题，再加之本研究显示的HBV感染者死亡率较高，政策制定者和关键利益相关者应该付出更大的努力，来提高治疗的可及性。

（选题审校：应颖秋 编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
Aliment Pharmacol Ther. 2020 Jul;52(2):382-389.
Mortality in adults with chronic hepatitis B infection in the United States: a population-based study
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32432816/