44岁女性，约20年前发现跟腱部位逐渐增粗，出现突出体表肿物并逐渐增大，15年前于当地医院行手术切除，术后切口处再次出现类似肿物。现双侧跟腱增粗，跟腱后方可触及肿物。实验室检查血清甘油三酯升高。该患者最终被诊断为……

【病例介绍】

女，44岁，患者20年余年前发现跟腱部位逐渐增粗，出现突出体表肿物并逐渐增大，15年前于当地医院行手术切除，术后切口处再次出现类似肿物。现双侧跟腱增粗，跟腱后方可触及肿物，质软，无压痛，与周围界限不清。双踝及足活动良，感觉目前未见明显异常，末梢血运良好。实验室检查血清甘油三酯升高。

术中所见：肿物源于跟腱，侵袭皮下，约4cm×5cm大小，质软，淡黄色，包膜不完整，与周围界限欠清；跟腱内肿物侵袭，跟腱明显增粗，呈均匀一致黄白相间（图1）。

图1 MR：跟腱呈梭形增粗，各序列均以低信号为主，其间夹杂网格状稍高信号。跟腱后下方可见一不规则等低信号结节影，与肌肉信号接近，病灶自右下方包绕跟腱，并向外侧皮下突出

【诊断】

黄色瘤（图2）

图2病理：大体：组织8cm×3cm×0.6cm，切面黄色，质韧。镜下：肿物由纤维组织及泡沫细胞构成，纤维组织致密，透明变性，黏液变性，局灶见软骨化生，部分泡沫细胞崩解，见胆固醇结晶。诊断：符合右侧跟腱黄色瘤样病变

一、概述

黄色瘤是由巨噬细胞吞噬类脂质后局灶性集聚所形成，病变可位于瘢痕周边、肿瘤组织内、肌腱和骨质等部位，是一种脂质代谢障碍性疾病，大多数情况下与高脂血症有关，也可在血脂正常情况下发生，部分患者伴有糖尿病、肾病、多发性骨髓瘤及低蛋白血症等全身性疾病。肌腱黄色瘤临床少见，由胶原纤维增生和含胆固醇酯的巨噬细胞局部沉积形成，好发于跟腱、肘关节及指间关节等关节的伸侧面。跟腱病变常为双侧性和对称性，多累及跟骨的附着处，很少引起跟腱的撕裂及周围的炎症反应。

二、影像学表现

（一）X线平片

跟腱部可见软组织影密度略增高、向外突出，周围相邻骨质结构完整，无侵袭破坏征象。

（二）CT

双侧跟腱部对称性或单侧软组织肿块，多呈梭形向四周膨隆，病灶接近于肌肉密度，与正常肌腱无法区分，有时可见皮下结节，与周围正常示病灶的形状、与周围结构关系等。

（三）MRI

结构界限多较清楚，皮下脂肪间隙清晰，相邻骨质无受累改变。CT三维重建可进一步显示。

跟腱黄色瘤位于跟腱部位皮下，位置表浅，跟腱普遍增粗，呈梭形，有较为特征性的MR表现，但瘤体本身与跟腱多不能区分，一般情况下病变的信号变化多早于肌腱形态的改变，典型病变在T1WI像上呈跟腱长轴的类似肌肉的较低信号，在T2WI像上也呈较低信号影，其内有斑点状较高信号，在脂肪抑制上则表现的更加显著，病理上低信号为胶原纤维，高信号区域为含脂质的泡沫细胞及炎性反应。

本例于跟腱后下部跟骨附着点后方可见结节状软组织肿块，不完全性包绕肌腱生长，各序列近似于肌肉信号，术中及病理均证实该肿块与肌腱内病变组织成分相同，大体上均呈淡黄色，质软，由纤维组织及泡沫细胞构成，并可见胆固醇结晶。考虑系由于含胆固醇酯的巨噬细胞除在跟腱内灶状聚集外，同时在跟腱周围大量汇聚所致。

三、鉴别诊断

腱黄色瘤好发于跟腱、指间关节和肘关节等关节的伸肌腱处，临床少见，病程多较长，表现为无痛性软组织结节，多与高脂血症有关。主要需与以下跟腱的常见疾病相鉴别：

1.肌腱炎

跟腱的慢性炎症可使其增厚或局部扩大，肌腱炎症的水肿改变在T2WI及脂肪抑制序列上表现为肌腱局部或广泛性信号强度增高，T1WI上受累部肌腱呈低信号。炎症时可伴发腱鞘周围软组织的反应性水肿改变。

2.肌腱撕裂

主要发生于30～50岁男性。直接外力多为利器切割伤，间接外力则多因运动过度所致，其他因素还包括一些系统性全身性疾病，例如类风湿性关节炎、红斑狼疮以及长期使用皮质类固醇激素治疗等。跟腱撕裂常见跟骨附着点上方2～6cm处，此处血运较差。可分为完全性或部分性撕裂，完全撕裂时可见跟腱连续性中断，部分撕裂时可见跟腱变薄，在撕裂的部位常伴水肿或出血，表现为混杂信号，由于肌腱部分撕裂常发生于慢性退行性炎症的基础上，因此常伴跟腱炎的MR表现。

（环球医学编辑：余霞霞）
来源：《疑难病例影像诊断评述》
作者：郭启勇 卢再鸣
页码：92-94
出版：人民卫生出版社