我们印象中，结核病早已不可怕。可现实是，耐多药结核夺去了无数人的生命，仅有约一半被治愈。如果再合并HIV感染，将会雪上加霜。但是，耐多药结核成人HIV阳性，死亡风险几何？抗逆转录病毒疗法（ART）和抗结核药物能扭转这一不利处境吗？2020年8月，发表在《Lancet》的一项研究，或能带来一些新的观点。

15%耐多药结核成人治疗期间死亡 如果HIV阳性则雪上加霜

耐多药结核是由至少对异烟肼和利福平耐药的结核分枝杆菌感染引起，是一个重大的全球公共卫生问题。世卫组织（WHO）估计，2018年全球新增耐多药结核病或利福平耐药结核病例48.4万例（417000～556000）。此外，约18%的结核复发病例为耐多药或泛耐药。

大约15%耐多药结核成年患者在治疗期间死亡，21%预后不明，只有56%完成治疗或治愈。全球所有结核病患者约9% HIV阳性，在耐多药结核治疗期间，其死亡风险为HIV阴性患者的1.5～10.2倍。

目前，新的治疗方法能多大程度降低这种风险，尚且未知。尽管有几份报告表明，没使用ART以及免疫抑制程度较高与耐药结核患者治疗结局较差有关，但一些研究和汇总数据系统评价的证据却没有发现ART对耐多药结核病患者的结局有益处。这些评估通常为小规模单中心研究，或者没有评估ART与重要亚组患者死亡率之间的关系。

Meta分析：耐多药结核成人HIV阳性 未接受ART死亡风险高达4.2倍

发表在《Lancet》的该项研究，旨在评估耐多药结核患者治疗期间HIV状态与死亡之间的关系，并更好地了解ART和抗结核药物如何影响不同HIV状态耐多药结核病患者的死亡率。

对1993～2016年期间开始结核病治疗的确诊或推测多药耐药结核的18岁及以上成人，进行了一项个体患者数据荟萃分析。数据包括ART使用和根据WHO疗效类别分组的抗结核药物。

主要分析比较了耐多药结核治疗期间HIV阳性者与HIV阴性者的死亡情况有多大区别，不包括失访的患者，并按照ART使用情况进行分层。在对国家世界银行收入分类和耐药进行精确匹配后，对年龄、性别、地理位置、耐多药结核病治疗起始年份、既往结核治疗、直接观察治疗和抗酸杆菌涂片阳性进行倾向评分匹配，使用逻辑回归进行分析，用调整后的优势比（aORs）和95%的置信区间（CIs）表示。次要分析在HIV感染者中进行。

研究者纳入11920例耐多药结核患者。2997人（25%）为接受ART的HIV阳性患者，886人（7%）为未接受ART的HIV阳性患者，1749人（15%）为泛耐药结核。

以HIV阴性患者为参照，所有HIV感染者死亡的aOR为2.4（95% CI，2.0～2.9）。接受ART治疗的HIV阳性患者死亡的aOR为1.8（1.5～2.2），未接受ART或ART情况未知HIV阳性患者死亡的aOR为4.2（3.0～5.9）。

在HIV阳性患者中，至少使用一种WHO抗结核药物分类A类药物以及特殊使用莫西沙星、左氧氟沙星、贝达奎林或利奈唑胺，与死亡率显著降低相关。

因此，HIV阳性的耐多药结核病患者，使用ART和更有效抗结核药物与死亡率降低相关。应迫切提高这些疗法的可及性。

HIV阳性耐多药结核患者 ART和高效抗结核治疗刻不容缓

以上研究发现，HIV阳性耐多药结核患者额外增加的死亡，多发生在抗结核治疗开始的前6个月，而通过使用ART和WHO A组多药耐药抗结核药物可降低这种早期死亡率。

WHO建议，对HIV阳性耐药结核病患者尽快开始ART，但这一建议是基于低质量的证据。这项研究数据再次力证，将有效ART作为合并HIV的耐多药结核患者治疗方案的核心组成部分。同时，该研究还强调，迫切需要提高HIV感染者获得高效抗结核药物的可及性。

据估计，全世界因耐药病原体感染而死亡的人数中，三分之一是耐多药结核所导致，这种疾病的治疗效果仍然很差，而HIV阳性患者估计占所有结核病相关死亡人数的17%。

因此，对于HIV阳性的耐多药结核患者，早日启动ART和高质量抗结核治疗刻不容缓！

（选题审校：门鹏 编辑：余霞霞）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
Lancet. 2020 Aug 8;396(10248):402-411.
Mortality in adults with multidrug-resistant tuberculosis and HIV by antiretroviral therapy and tuberculosis drug use: an individual patient data meta-analysis
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32771107/