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骨科学

男子行腰椎骨折术后连续发热7天 抗感染治疗无效

来源:    时间:2021年03月09日    点击数:    5星

38岁男性患者,以“腰椎骨折肿痛、活动受限2小时”为主诉入院就诊。经查体及影像学检查,诊断为腰1椎爆裂性骨折,手术后却突然出现发热,给予细菌培养、联合使用抗感染、补充体液、积液抽吸后加压包扎等,结果仍无效,该男子因何发热?


【病例介绍】

患者,男,38岁。以“腰椎骨折肿痛、活动受限2小时”为主诉于1997年9月13日就诊。病史:约于2小时前因车祸致伤腰部,当时局部疼痛剧烈,不敢活动,双下肢无感觉、运动,急至我院就诊。查体:生命体征正常,意识清楚。腰背部后凸畸形,伴轻微擦伤,局部肿胀,疼痛,腰1椎处压痛、轴向叩击痛,无反射痛,腰部活动受限;双侧下肢感觉、运动正常,提睾反射、膝反射及跟腿反射存在,双侧Babinski征、Chaddock征未引出。腰椎摄X线片、CT片示腰1椎棘突、横突骨折,椎体呈爆裂性骨折,骨折块无明显向后移位,硬脊膜囊未受压。入院诊断为腰1椎爆裂性骨折。

住院后给予常规检查,无明显手术禁忌证;在全麻下行腰1椎后路切开复位、椎弓根钉棒系统内固定术,术后1天引流量约300ml,第2天引流血性液20ml,给予拔除引流管,无菌包扎;拍摄X线片示腰椎骨折达近解剖复位,内固定良好。术后5天时,突然出现发热40℃,血常规回示RBC正常,WBC升高至11×1012;腰背部切口无明显红热现象,考虑发热原因是术区感染;行MRI检查示腰椎骨折复位内固定术后,硬脊膜囊无受压,椎板后方与肌肉之间出现一个小量积液区。即在CT引导下进行无菌穿刺,抽吸血性液约20ml;给予细菌培养、联合使用抗感染、补充体液、积液抽吸后加压包扎等。术后7天时仍中度发热,细菌超前培养结果表明无细菌生长。

查房时发现病人不敢吃饭,腹部检查见腹胀,无明显压痛与反跳痛,无移动性浊音,肠鸣音亢进,左下腹可触及肠内包块;询问获知,伤前经常便秘,伤后7天未解大便。脉象沉实,舌苔黄厚、干裂。诊断为便秘(证为阳明腑实热证)。给予急煎草决明30g+大黄9g,取汁约800ml,保留灌肠;增液承气汤(玄参12g、麦冬9g、生地12g、大黄9g、黄柏12g、麻子仁20g、芒硝6g)一剂,水煎服;待有便意时先以石蜡油润滑肛门和直肠;服药6小时后排便,发热随之消退。切口正常愈合,2周出院。

【误诊、误治原因分析】

此病人术后发热,我们首先考虑的原因是术区感染、贫血、腹部脏器迟发破裂等;血常规检查排除了低血容量性贫血,而且WBC偏高,故倾向于炎症反应所致,给予延长使用抗生素,发热仍未消退。MRI检查示腰椎椎板后方与肌肉之间出现一个小量积液区,似乎为术区感染的可能性;即在CT引导下进行无菌穿刺,抽吸血性液约20ml;给予细菌培养、联合使用抗感染,仍中度发热,但细菌超前培养结果表明无细菌生长,也排除了术区感染。腹部检查无明显压痛与反跳痛,无移动性浊音等,排除了腹部脏器迟发破裂的可能性。

但是,肠鸣音亢进,左下腹可触及肠内包块;询问获知伤前经常便秘,伤后7天未解大便;脉象沉实,舌苔黄厚、干裂;我们才想到脊柱骨折后瘀血积滞,入里化热,与肠中燥屎相结,形成里实热证;热盛伤津,燥实内结,故见舌苔黄燥,脉沉实。此时,宜急下实热燥结,以存阴救阴,即“釜底抽薪、急下存阴”之法;方中大黄泻热通便,荡涤肠胃,为君药;芒硝助大黄之功,并能软坚润燥,为臣药;二者相须为用,峻下热结之力甚强。正如吴谦《医宗金鉴》所说:“诸热积聚于里而成痞满燥实者,均大承气汤下之也……燥者,肠中肠屎干结,故用芒硝润燥软坚;实者,腹痛大便不通,故用大黄攻积泻热。然必审四证之轻重,四药之多少,适其宜,始可与之。若邪重剂轻,则邪气不服;邪轻剂重,则正气转伤,不可不慎也”。

【对策】

脊柱骨折,尤其是合并脊髓损害者,易继发便秘,引起腹胀、腹痛、消化功能减退,甚至出现水电解质紊乱和肠源性细菌移位等,从而出现发热现象,容易误诊为术后感染。笔者对自1995—2001年共收治脊柱骨折并便秘性发热37例,进行回顾性分析研究伤后便秘的致病因素,提出针对性康复方法和预防措施。

1.脊柱骨折继发便秘的原因

中医学认为“腑传化物而不藏”,“腑病多实”;腑以通为用,以降为和。因此,伤后便秘的病因常常是:创伤导致气滞血瘀,气机运行不畅,则肠道传导之功失职;瘀血留滞于胃肠,郁而化热伤津,津枯肠燥则便秘。或因津血同源,失血过多,肠津枯涸而致便秘。或损伤久病,过度耗伐正气,气虚无力,大肠传化失约而便秘。

现代医学认为伤后便秘的致病因素是多方面的,主要是创伤、饮食、心理、体位和环境因素。

创伤因素包括神经和胃肠损害两方面。其一,支配胃肠道的神经功能暂时性或永久性丧失,如完全性脊髓损伤、腹膜后血肿刺激或压迫神经等,导致直肠排便反射消失;或肛门括约肌运动不协调,肠蠕动减慢,直肠平滑肌松弛,形成便秘。其二,胃肠自身或继发性损害——黏膜缺血缺氧改变。近年来,实验研究表明胃肠黏膜屏障不是一个单纯的解剖结构,而是黏膜结构和功能的概括,它主要包括:①富含碳酸氢盐的黏膜层,使黏膜表面维持中性;②细胞膜及紧密联接阻止H+的移动和渗透;③强大的细胞再生能力;④内源性前列腺素作用;⑤充足的血供,胃肠道黏膜的功能均需以充足的血供为基础。当创伤导致脊柱骨折,尤其是胸腰段骨折时,强大的能量传递至胃肠道,引起胃肠的旋转、震荡或挤压而发生撕裂、挫伤,导致胃肠道黏膜充血、水肿等,出现缺血缺氧状态;或创伤后神经内分泌系统及炎症性细胞因子共同作用,为保证心脑等重要脏器的血供及创伤部位的修复,而减少胃肠的血供,导致黏膜缺血缺氧;或腹膜后血肿压迫胃肠道及其滋养血管,导致黏膜缺血缺氧;或因脊髓损害早期大量使用激素,引起应激性胃肠黏膜缺血缺氧,甚至溃疡出血;或创伤致胃肠道血管内皮细胞损伤,发生不完全性血栓,引起胃肠黏膜缺血;或纠正休克时出现再灌注损伤,大量的氧自由基释放,引起胃肠道缺血性损害。若胃肠黏膜发生缺血病变,必将导致营养摄取障碍、消化液在肠道丢失或积聚、肠源性细菌和毒素移位、电解质紊乱等,胃肠道传输障碍所致便秘仅是一系列病变的前奏。

饮食因素常是饮食结构不合理。脊柱骨折病人伤后胃肠消化吸收功能减退,盲目地多食多补,如过多食用肉类,胃肠道排空时间延长,食物消化不良,残留胃肠道。或因禁食而胃肠丧失食物的刺激,引起严重的胃肠黏膜萎缩,使肠壁通透性增加,加大创伤后应激反应,最终胃肠功能日益衰减;一旦进食,必因肠蠕动差而发生便秘。

心理因素是指病人因病情重、担心预后、家庭或社会问题等,出现精神压力大,产生畏惧、忧郁、恐慌及绝望等不良心理,进而影响到胃肠功能,引起胃纳差及肠蠕动无力,食物残渣过多地积聚,导致便秘;瘀血与燥屎互结,引起发热。

环境和体位因素是指病人不习惯医院环境和床上排便,或卧床后活动量减少,导致便秘。另外,老年病人因胃肠功能减退,肠蠕动差,易出现便秘。医源性因素也不可忽视,如对脊柱骨折病人未嘱流质饮食或半流质饮食,或未及时使用缓泻剂,或一味攻下通便却忽于疏导肠内燥屎等,引起或加重便秘。

2.治疗性康复对策

脊柱骨折病人继发便秘常是几种致病因素共同作用的,其康复治疗原则是“急则治其标,缓则治其本”。

急则治其标:伤后一直排便困难,伴发热、腹胀、腹痛、恶心呕吐,甚至水电解质紊乱者,属便秘急症;此时通便尽管是治标,却要首先解决。可急煎大黄加草决明取汁灌肠,以滋阴润肠通便。插肛管时要均匀地外涂润滑剂,忌贸然行事而损伤直肠或结肠;干结的粪石常常堵塞直肠,须先以石蜡油滋润之,再用手轻轻地掏出粪块,“上游之污”才能顺利下行。其他如内服单味药如大黄、番泻叶,或用大承气汤、新加黄龙汤等,或20%甘露醇100ml,但攻伐之力太过,急下伤阴,且易耗伤正气。对肠麻痹型便秘不可乱用新斯的明注射液。当然未排除胃肠道穿孔或破裂之前,严禁使用中药灌肠。必要时应行胃肠减压及维持体液和电解质平衡。

缓则治其本:治疗便秘的根本在于针对病因和原发病,采取适当的综合性治疗护理措施,恢复胃肠的生理功能。如原发病为脊髓上运动神经元完全损伤,则排便反射丧失了大脑皮质高级中枢的控制,可训练病人增加腹压,自我按摩排便,尽早建立以骶髓排便中枢为主的低级反射弧;若为下运动神经元损伤,则丧失了骶髓和大脑皮质中枢的控制,肛周括约肌和直肠平滑肌瘫痪,应定时服用缓泻剂;如为脊髓不完全性损伤,实验已表明其肠蠕动顺序和由口腔传送至肛门的时间与正常人一样,肛门括约肌不协调是形成便秘的原因,故应用肛门栓剂引导排便,同时及时手术减压、内服中药通经活络等综合治疗,促进脊髓损伤的恢复,防止胃肠的继发性损害,恢复正常的支配胃肠道的神经功能。无神经损伤者常因体位、环境、心理因素,肛门括约肌紧张而致使便秘;须从心理上安慰病人,学会放松自己,训练床上排便,也可采用“同病一室”法,即利用相同病情的患者与之同住,使之潜移默化,习惯于医院生活。如病人盲目地多食多补或不敢进食,则应细心地向病人解释饮食结构合理化的重要性,伤后早期胃肠功能低下,难以吸收消化过多的油脂类食物;不进食则导致胃肠黏膜的萎缩,影响其功能的恢复;故饮食应以半流质为主,选择富含维生素的水果或蔬菜。

在本组病例中,根据病人身体素质、病情缓急、损伤性质、症状和舌脉象等,分为热证、气滞证、血虚证和气虚证;以增液承气汤(玄参12g、麦冬9g、生地12g、大黄9g、麻子仁20g、芒硝6g、草决明20g)每日一剂,水煎服;热证者加用黄柏、黄芩、槐米,气滞者加用桃仁、红花、青皮、川芎,血虚证加用人参、生地、熟地,气虚证加用黄芪、白术。对便秘致腹胀如鼓者,应急煎草决明30g+大黄9g,取汁约800ml,给予保留灌肠。对便秘时间过长、燥屎干结者,先以石蜡油润滑肛门和直肠;必要时医护人员用手指将粪石轻轻掏出。用药一周后病人排便周期为1~3天,平均为1.4天;发热也随大便的通畅而自然消退。

3.预防性护理

脊柱骨折继发便秘重在预防,伤后早期行预防性护理是最好的治疗方法。在病情允可时,鼓励患者及早进食。因胃肠道尤其是结肠,对肠内食物的特殊依赖是静脉营养无法替代的,经口进食能促进食欲,充分调动胃肠功能,促进肠蠕动,增加胃肠的血流量和降低氧耗量,并能减轻创伤应激反应。饮食结构合理化安排能有效地防止便秘,如伤后早期宜流质或半流质饮食,少吃多餐;中后期宜多食些蔬菜和水果,能补充大量的维生素,同时能防止大便干结。

脊柱骨折病人绝大多数因病情和治疗需要而长期卧床,由于不适应体位和医院环境,肛门括约肌与直肠的随意控制失调,常为直肠出现排便反射时肛门括约肌不松弛反而紧张,多见于不完全性或无脊髓损伤者;此时应帮助患者放松,逐渐用手按摩,令其增加腹内压,首次排便时可用石蜡油润滑肛门或用肛栓剂引导。对脊髓完全性损伤者,因早期肛周反射和直肠排便反射均消失,须训练其定时排便,并寻找排便前的预兆信号如多汗、烦躁或腹痛等,可适当地给予缓泻药。对于上运动神经元损伤者,在伤后1~2个月逐渐积极训练,以建立低级的排便反射弧。
积极治疗原发病和防止继发性胃肠黏膜缺血。脊柱骨折常引起低血容量或休克,在急救时应注意输液速度和种类,有效、及时地补充血容量,纠正休克时防止再灌注损伤,以免继发胃肠黏膜缺血。避免长期使用激素,预防感染和营养不良等,也是防止发生胃肠黏膜缺血的措施之一。在辨证使用中药时,除活血化瘀、行气止痛、接骨续筋外,应适当地加入润肠通便之药,不但能清涤胃肠,而且祛邪逐水化瘀以存阴养阴,即现代医学所言防止电解质失调和肠源性细菌移位。

总之,脊柱骨折者时便秘易诱发发热,需辨证审因,针对致病因素采取相应的标本兼治的康复措施;须谨记未病先防,才能获得真正的最佳疗效。

(于慧芝 周中华)

(环球医学编辑:余霞霞)

来源:《骨伤科误诊误治案例分析与对策》
作者:李无阴 周中华
页码:322-325
出版:人民卫生出版社

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