38岁男性患者，以“腰椎骨折肿痛、活动受限2小时”为主诉入院就诊。经查体及影像学检查，诊断为腰1椎爆裂性骨折，手术后却突然出现发热，给予细菌培养、联合使用抗感染、补充体液、积液抽吸后加压包扎等，结果仍无效，该男子因何发热？

【病例介绍】

患者，男，38岁。以“腰椎骨折肿痛、活动受限2小时”为主诉于1997年9月13日就诊。病史：约于2小时前因车祸致伤腰部，当时局部疼痛剧烈，不敢活动，双下肢无感觉、运动，急至我院就诊。查体：生命体征正常，意识清楚。腰背部后凸畸形，伴轻微擦伤，局部肿胀，疼痛，腰1椎处压痛、轴向叩击痛，无反射痛，腰部活动受限；双侧下肢感觉、运动正常，提睾反射、膝反射及跟腿反射存在，双侧Babinski征、Chaddock征未引出。腰椎摄X线片、CT片示腰1椎棘突、横突骨折，椎体呈爆裂性骨折，骨折块无明显向后移位，硬脊膜囊未受压。入院诊断为腰1椎爆裂性骨折。

住院后给予常规检查，无明显手术禁忌证；在全麻下行腰1椎后路切开复位、椎弓根钉棒系统内固定术，术后1天引流量约300ml，第2天引流血性液20ml，给予拔除引流管，无菌包扎；拍摄X线片示腰椎骨折达近解剖复位，内固定良好。术后5天时，突然出现发热40℃，血常规回示RBC正常，WBC升高至11×1012；腰背部切口无明显红热现象，考虑发热原因是术区感染；行MRI检查示腰椎骨折复位内固定术后，硬脊膜囊无受压，椎板后方与肌肉之间出现一个小量积液区。即在CT引导下进行无菌穿刺，抽吸血性液约20ml；给予细菌培养、联合使用抗感染、补充体液、积液抽吸后加压包扎等。术后7天时仍中度发热，细菌超前培养结果表明无细菌生长。

查房时发现病人不敢吃饭，腹部检查见腹胀，无明显压痛与反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音亢进，左下腹可触及肠内包块；询问获知，伤前经常便秘，伤后7天未解大便。脉象沉实，舌苔黄厚、干裂。诊断为便秘（证为阳明腑实热证）。给予急煎草决明30g+大黄9g，取汁约800ml，保留灌肠；增液承气汤（玄参12g、麦冬9g、生地12g、大黄9g、黄柏12g、麻子仁20g、芒硝6g）一剂，水煎服；待有便意时先以石蜡油润滑肛门和直肠；服药6小时后排便，发热随之消退。切口正常愈合，2周出院。

【误诊、误治原因分析】

此病人术后发热，我们首先考虑的原因是术区感染、贫血、腹部脏器迟发破裂等；血常规检查排除了低血容量性贫血，而且WBC偏高，故倾向于炎症反应所致，给予延长使用抗生素，发热仍未消退。MRI检查示腰椎椎板后方与肌肉之间出现一个小量积液区，似乎为术区感染的可能性；即在CT引导下进行无菌穿刺，抽吸血性液约20ml；给予细菌培养、联合使用抗感染，仍中度发热，但细菌超前培养结果表明无细菌生长，也排除了术区感染。腹部检查无明显压痛与反跳痛，无移动性浊音等，排除了腹部脏器迟发破裂的可能性。

但是，肠鸣音亢进，左下腹可触及肠内包块；询问获知伤前经常便秘，伤后7天未解大便；脉象沉实，舌苔黄厚、干裂；我们才想到脊柱骨折后瘀血积滞，入里化热，与肠中燥屎相结，形成里实热证；热盛伤津，燥实内结，故见舌苔黄燥，脉沉实。此时，宜急下实热燥结，以存阴救阴，即“釜底抽薪、急下存阴”之法；方中大黄泻热通便，荡涤肠胃，为君药；芒硝助大黄之功，并能软坚润燥，为臣药；二者相须为用，峻下热结之力甚强。正如吴谦《医宗金鉴》所说：“诸热积聚于里而成痞满燥实者，均大承气汤下之也……燥者，肠中肠屎干结，故用芒硝润燥软坚；实者，腹痛大便不通，故用大黄攻积泻热。然必审四证之轻重，四药之多少，适其宜，始可与之。若邪重剂轻，则邪气不服；邪轻剂重，则正气转伤，不可不慎也”。

【对策】

脊柱骨折，尤其是合并脊髓损害者，易继发便秘，引起腹胀、腹痛、消化功能减退，甚至出现水电解质紊乱和肠源性细菌移位等，从而出现发热现象，容易误诊为术后感染。笔者对自1995—2001年共收治脊柱骨折并便秘性发热37例，进行回顾性分析研究伤后便秘的致病因素，提出针对性康复方法和预防措施。

1.脊柱骨折继发便秘的原因

中医学认为“腑传化物而不藏”，“腑病多实”；腑以通为用，以降为和。因此，伤后便秘的病因常常是：创伤导致气滞血瘀，气机运行不畅，则肠道传导之功失职；瘀血留滞于胃肠，郁而化热伤津，津枯肠燥则便秘。或因津血同源，失血过多，肠津枯涸而致便秘。或损伤久病，过度耗伐正气，气虚无力，大肠传化失约而便秘。

现代医学认为伤后便秘的致病因素是多方面的，主要是创伤、饮食、心理、体位和环境因素。

创伤因素包括神经和胃肠损害两方面。其一，支配胃肠道的神经功能暂时性或永久性丧失，如完全性脊髓损伤、腹膜后血肿刺激或压迫神经等，导致直肠排便反射消失；或肛门括约肌运动不协调，肠蠕动减慢，直肠平滑肌松弛，形成便秘。其二，胃肠自身或继发性损害——黏膜缺血缺氧改变。近年来，实验研究表明胃肠黏膜屏障不是一个单纯的解剖结构，而是黏膜结构和功能的概括，它主要包括：①富含碳酸氢盐的黏膜层，使黏膜表面维持中性；②细胞膜及紧密联接阻止H+的移动和渗透；③强大的细胞再生能力；④内源性前列腺素作用；⑤充足的血供，胃肠道黏膜的功能均需以充足的血供为基础。当创伤导致脊柱骨折，尤其是胸腰段骨折时，强大的能量传递至胃肠道，引起胃肠的旋转、震荡或挤压而发生撕裂、挫伤，导致胃肠道黏膜充血、水肿等，出现缺血缺氧状态；或创伤后神经内分泌系统及炎症性细胞因子共同作用，为保证心脑等重要脏器的血供及创伤部位的修复，而减少胃肠的血供，导致黏膜缺血缺氧；或腹膜后血肿压迫胃肠道及其滋养血管，导致黏膜缺血缺氧；或因脊髓损害早期大量使用激素，引起应激性胃肠黏膜缺血缺氧，甚至溃疡出血；或创伤致胃肠道血管内皮细胞损伤，发生不完全性血栓，引起胃肠黏膜缺血；或纠正休克时出现再灌注损伤，大量的氧自由基释放，引起胃肠道缺血性损害。若胃肠黏膜发生缺血病变，必将导致营养摄取障碍、消化液在肠道丢失或积聚、肠源性细菌和毒素移位、电解质紊乱等，胃肠道传输障碍所致便秘仅是一系列病变的前奏。

饮食因素常是饮食结构不合理。脊柱骨折病人伤后胃肠消化吸收功能减退，盲目地多食多补，如过多食用肉类，胃肠道排空时间延长，食物消化不良，残留胃肠道。或因禁食而胃肠丧失食物的刺激，引起严重的胃肠黏膜萎缩，使肠壁通透性增加，加大创伤后应激反应，最终胃肠功能日益衰减；一旦进食，必因肠蠕动差而发生便秘。

心理因素是指病人因病情重、担心预后、家庭或社会问题等，出现精神压力大，产生畏惧、忧郁、恐慌及绝望等不良心理，进而影响到胃肠功能，引起胃纳差及肠蠕动无力，食物残渣过多地积聚，导致便秘；瘀血与燥屎互结，引起发热。

环境和体位因素是指病人不习惯医院环境和床上排便，或卧床后活动量减少，导致便秘。另外，老年病人因胃肠功能减退，肠蠕动差，易出现便秘。医源性因素也不可忽视，如对脊柱骨折病人未嘱流质饮食或半流质饮食，或未及时使用缓泻剂，或一味攻下通便却忽于疏导肠内燥屎等，引起或加重便秘。

2.治疗性康复对策

脊柱骨折病人继发便秘常是几种致病因素共同作用的，其康复治疗原则是“急则治其标，缓则治其本”。

急则治其标：伤后一直排便困难，伴发热、腹胀、腹痛、恶心呕吐，甚至水电解质紊乱者，属便秘急症；此时通便尽管是治标，却要首先解决。可急煎大黄加草决明取汁灌肠，以滋阴润肠通便。插肛管时要均匀地外涂润滑剂，忌贸然行事而损伤直肠或结肠；干结的粪石常常堵塞直肠，须先以石蜡油滋润之，再用手轻轻地掏出粪块，“上游之污”才能顺利下行。其他如内服单味药如大黄、番泻叶，或用大承气汤、新加黄龙汤等，或20%甘露醇100ml，但攻伐之力太过，急下伤阴，且易耗伤正气。对肠麻痹型便秘不可乱用新斯的明注射液。当然未排除胃肠道穿孔或破裂之前，严禁使用中药灌肠。必要时应行胃肠减压及维持体液和电解质平衡。

缓则治其本：治疗便秘的根本在于针对病因和原发病，采取适当的综合性治疗护理措施，恢复胃肠的生理功能。如原发病为脊髓上运动神经元完全损伤，则排便反射丧失了大脑皮质高级中枢的控制，可训练病人增加腹压，自我按摩排便，尽早建立以骶髓排便中枢为主的低级反射弧；若为下运动神经元损伤，则丧失了骶髓和大脑皮质中枢的控制，肛周括约肌和直肠平滑肌瘫痪，应定时服用缓泻剂；如为脊髓不完全性损伤，实验已表明其肠蠕动顺序和由口腔传送至肛门的时间与正常人一样，肛门括约肌不协调是形成便秘的原因，故应用肛门栓剂引导排便，同时及时手术减压、内服中药通经活络等综合治疗，促进脊髓损伤的恢复，防止胃肠的继发性损害，恢复正常的支配胃肠道的神经功能。无神经损伤者常因体位、环境、心理因素，肛门括约肌紧张而致使便秘；须从心理上安慰病人，学会放松自己，训练床上排便，也可采用“同病一室”法，即利用相同病情的患者与之同住，使之潜移默化，习惯于医院生活。如病人盲目地多食多补或不敢进食，则应细心地向病人解释饮食结构合理化的重要性，伤后早期胃肠功能低下，难以吸收消化过多的油脂类食物；不进食则导致胃肠黏膜的萎缩，影响其功能的恢复；故饮食应以半流质为主，选择富含维生素的水果或蔬菜。

在本组病例中，根据病人身体素质、病情缓急、损伤性质、症状和舌脉象等，分为热证、气滞证、血虚证和气虚证；以增液承气汤（玄参12g、麦冬9g、生地12g、大黄9g、麻子仁20g、芒硝6g、草决明20g）每日一剂，水煎服；热证者加用黄柏、黄芩、槐米，气滞者加用桃仁、红花、青皮、川芎，血虚证加用人参、生地、熟地，气虚证加用黄芪、白术。对便秘致腹胀如鼓者，应急煎草决明30g+大黄9g，取汁约800ml，给予保留灌肠。对便秘时间过长、燥屎干结者，先以石蜡油润滑肛门和直肠；必要时医护人员用手指将粪石轻轻掏出。用药一周后病人排便周期为1～3天，平均为1.4天；发热也随大便的通畅而自然消退。

3.预防性护理

脊柱骨折继发便秘重在预防，伤后早期行预防性护理是最好的治疗方法。在病情允可时，鼓励患者及早进食。因胃肠道尤其是结肠，对肠内食物的特殊依赖是静脉营养无法替代的，经口进食能促进食欲，充分调动胃肠功能，促进肠蠕动，增加胃肠的血流量和降低氧耗量，并能减轻创伤应激反应。饮食结构合理化安排能有效地防止便秘，如伤后早期宜流质或半流质饮食，少吃多餐；中后期宜多食些蔬菜和水果，能补充大量的维生素，同时能防止大便干结。

脊柱骨折病人绝大多数因病情和治疗需要而长期卧床，由于不适应体位和医院环境，肛门括约肌与直肠的随意控制失调，常为直肠出现排便反射时肛门括约肌不松弛反而紧张，多见于不完全性或无脊髓损伤者；此时应帮助患者放松，逐渐用手按摩，令其增加腹内压，首次排便时可用石蜡油润滑肛门或用肛栓剂引导。对脊髓完全性损伤者，因早期肛周反射和直肠排便反射均消失，须训练其定时排便，并寻找排便前的预兆信号如多汗、烦躁或腹痛等，可适当地给予缓泻药。对于上运动神经元损伤者，在伤后1～2个月逐渐积极训练，以建立低级的排便反射弧。
积极治疗原发病和防止继发性胃肠黏膜缺血。脊柱骨折常引起低血容量或休克，在急救时应注意输液速度和种类，有效、及时地补充血容量，纠正休克时防止再灌注损伤，以免继发胃肠黏膜缺血。避免长期使用激素，预防感染和营养不良等，也是防止发生胃肠黏膜缺血的措施之一。在辨证使用中药时，除活血化瘀、行气止痛、接骨续筋外，应适当地加入润肠通便之药，不但能清涤胃肠，而且祛邪逐水化瘀以存阴养阴，即现代医学所言防止电解质失调和肠源性细菌移位。

总之，脊柱骨折者时便秘易诱发发热，需辨证审因，针对致病因素采取相应的标本兼治的康复措施；须谨记未病先防，才能获得真正的最佳疗效。

（于慧芝 周中华）

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《骨伤科误诊误治案例分析与对策》
作者：李无阴 周中华
页码：322-325
出版：人民卫生出版社