18岁男患者，因“左小腿中上段肿痛及活动受限2个月余”入当地医院，经摄X线片后考虑为硬化性骨髓炎，行抗感染治疗2周，病情无明显好转，故转入笔者医院。该患者最终被诊断为……

【病例介绍】

患者，男，18岁。因“左小腿中上段肿痛及活动受限2个月余”于2003年1月23日入院。病史：约于2个月前5公里越野训练后感左小腿疼痛、肿胀，部队卫生员考虑为肌肉训练伤，给予对症处理，局部肿痛无明显缓解。遂送当地县医院就诊，经摄X线片（图1）后考虑为硬化性骨髓炎，并收入院，行抗感染治疗2周，病情无明显好转，故转入我院。

图1 左胫骨X线片

查体：一般情况好。左小腿上段前内侧有一病理检查切口瘢痕，并见丘形骨性隆起，局部肿胀，无红热与静脉曲张，有压痛、纵向叩击痛，患肢功能活动受限。
阅读其胫骨X线片示：左胫骨上段有一隐约骨折线，后侧及内侧可见骨膜反应，骨折段形成梭形骨痂阴影；进一步CT检查（图2），示胫骨内后侧有骨生长，但无骨质破坏或骨膜炎症反应。其病理诊断为左胫骨无炎性浸润等异常。化验示：WBC正常，红细胞沉降率及碱性磷酸酶均正常。初步诊断为左胫骨近段疲劳性骨折。给予支具外固定6周。半年后复查胫骨X线片见骨折线及骨膜反应消失，骨痂扁平与骨皮质融合，患肢功能恢复正常。

图2 左胫骨CT片

【误诊、误诊原因分析】

该患者出现误诊由以下原因造成：①病变部位相同，均多发于胫骨，均可表现患处酸痛不适，局部肿胀、压痛，尤其是硬化性骨髓炎在低毒期内缺少典型的局部、全身症状；②X线片均可出现骨质增生，骨皮质增厚及骨性隆起改变；③患者是名新入伍的部队战士，长期训练，易于出现疲劳骨折，而初诊医师缺乏经验，病史采集不佳。

【对策】

胫骨疲劳骨折是由有节律地反复创伤引起的骨连续中断，是骨骼的一种慢性、累积性损伤。与暴力引起的骨折不同，是正常骨反复、多次经受轻微超负荷力量作用而引起的骨折，是应力骨折的一种类型，多发生于青少年，更常见于入伍集训新兵、强化体能训练的运动员、舞蹈演员，以及当运动员新近改变训练计划或开始使用新的训练器械时。受累骨的骨矿含量和骨的弹性抵抗力均为正常，由于超负荷运动、反复的机械性应力作用于骨的某一部位，尤其是平素训练较差，突然间加大了训练的强度和延长训练的时间，以及自身解剖、生物力学方面的改变，如双下肢不等长、髋关节的外旋、过度的旋前、关节内外翻等，应力作用致骨皮质或骨小梁发生细微断裂。

胫骨疲劳骨折的临床特点：①近期有较大强度训练，所从事剧烈体力活动具有反复、机械、持久性。②患侧小腿局部疼痛，随活动加重，休息时减轻，常因跌跤或外力作用引发横断骨折。查体局部软组织有不同程度肿胀，压痛明显，多数有纵向叩击痛，晚期可触及骨表面硬性包块。③多发生在干骺端，早期X线征象可见胫骨中上段有细微的透光线，常不通过整个骨干，须仔细确认，骨折端有片状骨痂形成，以后逐渐变扁平，形成增厚的皮质骨，胫骨两侧形成连续的骨膜反应，其逐渐吸收与两侧骨皮质融合。

骨折线及横形或斜形致密线是诊断疲劳骨折的可靠征象，但在早期常因骨折线细微，X线片常不能显示，这也是临床容易漏诊的重要原因。骨折端周围的骨膜增生对X线诊断支持较大，特别是当出现梭形或丘形骨痂后X线诊断则可明确。常规CT在显示骨折线方面由于扫描定位线、层厚等原因稍逊于X线片，但由于CT薄层高分辨率扫描及多平面重建的应用，这一不足正在得到不同程度的改变。而CT在显示骨膜增生、骨痂、骨皮质、骨髓腔的变化上具有优势。骨折端上下的骨膜增生表现为光整、规则的密度增高影，可局限于骨干一部分或环绕骨干。骨痂形态多样可呈丘形或梭形，也可呈不定形或花边状。骨折端周围骨髓腔内由于骨髓充血水肿或纤维组织增生而呈片状密度增高影，周围软组织不同程度肿胀。常规X线片显示疲劳骨折的整体轮廓及骨折线、骨膜增生与骨痂较好，但对早期骨折不敏感，且在病程2周～4个月可能正常，随后仅表现为局部骨膜反应，随着时间的推移，才显示骨膜增生明显，并出现相应部位骨髓内密度增高。CT显示骨折端细节、髓腔变化及周围软组织情况优于X线。对于早期疲劳骨折，能清晰地显示骨折线、骨髓腔及周围软组织损伤时的水肿和出血情况，对早期的定性诊断具有明显的优势和很大的特异性。

胫骨疲劳骨折由于损伤与修复同时进行，部分骨折线呈不规则的低密度区，边缘有硬化，根据其CT表现易误诊为骨肿瘤。主要需与骨肉瘤、硬化性骨髓炎、骨样骨瘤等病变相鉴别。骨肉瘤多位于干骺端，可见髓腔内外软组织肿块，骨皮质多有破坏，既有溶骨破坏，又有骨硬化表现，骨膜反应为“Codman三角”或“日光射线”，一般无骨折线及横形致密带形成，病理检查可明确诊断。无长期应力损伤积累史，疼痛呈进行性加重伴夜间痛，局部肿块或全身症状明显且进行性加重。尤因肉瘤发病年龄小，疼痛剧烈，低热、白细胞增高，骨膜增生部分常可见不规则虫噬状骨质破坏，软组织肿胀明显、呈进行性加重。骨旁骨肉瘤早期与骨皮质之间可能有线状缝隙，但无疼痛病史。骨样骨瘤可见瘤巢，多具有典型的夜间痛、服用水杨酸类药物可缓解等特征性的临床表现。硬化性骨髓炎是一种由低毒性感染引起以骨质硬化为主要特征的慢性骨髓炎，一般无骨膜反应及骨痂形成，也无骨折线，多表现为骨干增粗，髓腔狭窄，可有死骨及窦道，有相关病史。急性化脓性骨髓炎多发生在3～15岁，发病初期易与疲劳性骨折相混淆。骨髓炎的特点是病变位于长管状骨的干骺端，起病急，可找到原发灶或局部组织损伤，局部及全身症状明显，骨骼X线早期表现为骨质破坏及坏死，后期以增生为主，局部分层穿刺结果易与疲劳性骨折相鉴别。胫骨疲劳骨折由于CT能清晰显示局部骨皮质增厚、骨痂形成及其骨折线，且无骨皮质破坏及肿瘤骨形成；骨髓腔和邻近软组织又只表现为水肿而不是软组织肿块，再结合临床病史及特定的发病部位，鉴别诊断应不困难。

（冯　伟　张　迪）

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《骨伤科误诊误治案例分析与对策》
作者：李无阴 周中华
页码：319-321
出版：人民卫生出版社