碳青霉烯类抗菌药物抗菌谱广、抗菌活性强，对需氧、厌氧菌均具有抗菌作用，成为医院获得性肺炎（HAP）理想的经验治疗药物之一。但是，随着碳青霉烯的广泛使用，耐药的报道越来越多。那么，碳青霉烯的疗效还一如既往的赞吗？2021年3月，加拿大和美国学者发表在《Chest》的系统评价和meta分析给出的答案，可能依然如此。

碳青霉烯是医院获得性肺炎经验治疗的理想选择 但近来有耐药报道

医院获得性肺炎（HAP），包括机械通气相关性肺炎（VAP），是最常见的医院内感染，也是发病率、死亡率和医疗费用的重要来源。

虽然医院获得性肺炎造成的死亡率相对较低，但治疗不恰当或不充分与死亡率升高相关。因此，当前指南强调，早期和合理的抗生素治疗非常重要。在实践中，这几乎就意味着在确定病原菌或其抗生素敏感性特征之前，已开始使用广谱抗生素进行治疗。

通常建议临床医生基于患者既往的病原体、特定微生物和多药耐药微生物的风险因素、疾病严重程度和当地微生物生态学，为疑似医院获得性肺炎患者经验性选择抗生素。

即使依照指南的指导，临床医生也经常面临着许多可能的抗生素选择，而理想的经验性抗生素方案尚不清楚。虽然已经有许多随机对照试验（RCTs）比较了不同药物治疗医院获得性肺炎的疗效，但尚无任何一个出众的治疗方案得到各研究的一致认可。

碳青霉烯类抗生素对医院获得性肺炎常见的革兰氏阳性和阴性病原体具有广谱活性，包括铜绿假单胞菌和甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌，并已成为常见的经验性治疗之一。碳青霉烯类药物多数内酰胺酶和广谱内酰胺酶（ESBLs）不能将其降解，使它成为耐药病原体的理想选择。但是，碳青霉烯耐药的报道越来越多，部分可能是使用增加和随后的选择压力所致。

既往meta分析表明，使用碳青霉烯经验性治疗医院获得性肺炎，包括机械通气相关性肺炎，与死亡率降低相关，但会造成铜绿假单胞菌肺炎临床失败率升高。

最新Meta分析：碳青霉烯经验治疗与死亡率较低相关 但确有耐药趋势

发表在《Chest》的本项更新的meta分析，采用敏感性分析和meta回归分析，以更好地了解在医院获得性肺炎/机械通气相关性肺炎中碳青霉烯经验性治疗的作用如何。

在数据库中检索评估医院获得性肺炎和/或机械通气相关性肺炎经验性治疗的随机对照研究，这些研究比较了含碳青霉烯vs不含碳青霉烯的方案。主要结局为全因死亡率。次要结局包括亚组分层和耐药的发生。

在9140篇参考文献中，包括5489名患者的20项试验符合纳入标准。

对于死亡率，使用碳青霉烯的风险比（RR）为0.84（95%CI，0.74～0.96；P=0.01）。

按机械通气相关性肺炎比例分层（＜33%、33%～66%和＞66%），RRs分别为0.95（95%CI，0.77～1.17；P=0.66）、0.78（95%CI，0.57～1.07；P=0.13）和0.81（95%CI，0.65～0.99；P=0.04）。

根据严重程度分层，只有急性生理学和慢性健康评估II评分＜14和介于14与17之间组，显示出死亡率获益（RRs为0.64[95%CI，0.45～0.92；P=0.01]和0.77[95%CI，0.61～0.97；P=0.03]）。

Meta回归显示，假单胞菌感染率与死亡率不相关（P=0.44）。

使用碳青霉烯有产生耐药的趋势（RR，1.40；95%CI，0.95～2.06；P=0.09），出现耐药的概率为96%。

因此，与非碳青霉烯相比，基于碳青霉烯的经验性方案与死亡率较低相关，主要由机械通气相关性肺炎研究所驱动。在疾病较严重研究中，未观察到死亡率获益，且与假单胞菌无关。主要在以头孢他啶为对照的研究中观察到死亡率有差异。碳青霉烯相关耐药有增加趋势。

碳青霉烯仍是合理选择 但建议保持一份谨慎

本项meta分析表明，碳青霉烯可降低医院获得性肺炎/机械通气相关性肺炎患者死亡率。但这种获益主要出现在2010年之前进行的机械通气相关性肺炎比例高且疾病严重程度较低的医院获得性肺炎研究中。在多项敏感性分析中观察到这种效应，包括那些仅限于低偏倚风险研究、ITT水平人群数据的敏感性分析中，以及使用ATS/IDSA 2016 医院获得性肺炎/机械通气相关性肺炎指南建议方案的研究。

在对碳青霉烯vs对照组进行的探索性分析中，死亡率差异主要由头孢菌素的研究所驱动。可能的解释是，大多数使用的头孢他啶，进入肺部的渗透性相对较差，一些人使用氨基糖苷作为辅助药物，这也与肺部渗透性较差和临床应答率较低有关。此外，抗生素临界点的暂时改变可能导致肺部渗透性低抗生素的临床应答降低。

研究者强调，碳青霉烯治疗医院获得性肺炎/机械通气相关性肺炎与短期死亡率降低相关，这一结果必须在与临床缓解增强缺乏相关、近期研究缺失和耐药有增加趋势的前提下谨慎解释。此外，这一研究结果在碳青霉烯耐药菌高发医院或地区的适用性，尚不清楚。

需要进一步研究，更好地描述碳青霉烯治疗医院获得性肺炎/机械通气相关性肺炎的长期风险和获益，特别是碳青霉烯使用增加的长期生态效应和人群结局。

研究者还提醒道，在得到更好的数据之前，建议临床医生在考虑碳青霉烯类抗生素经验性方案治疗医院获得性肺炎时，谨慎行事。鉴于本文提供的数据，碳青霉烯类药物可能是一个合理的选择，但无论当地抗生素耐药率如何，都不建议将它作为一线治疗常规使用。

（选题审校：应颖秋 编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
Chest. 2021 Mar;159(3):1041-1054.
Carbapenem Antibiotics for the Empiric Treatment of Nosocomial Pneumonia: A Systematic Review and Meta-analysis
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33393468/