急性呼吸道感染是最常见的疾病之一，尽管抗生素并非对所有患者都适合，但大家把其当成良药，用起来毫不犹豫。然而，2021年4月，英国、西班牙、德国等国学者发表在《BMJ》一项荟萃分析揭示，立即使用抗生素和不使用抗生素都非良策，观察一定时间后再视情况处方抗生素才是最佳选择，好处简直超出了想象，除了预料中的能减少抗生素使用，还能减少再就诊率。

急性呼吸道感染 抗生素并非都必要却在频频处方

抗生素耐药性是重大的公共卫生问题。近年来，抗生素耐药性负担大幅增加，如果不实施有效的公共卫生措施，预计到2030年，二三线抗生素耐药率将增加70%。减少不必要和不适当的抗生素使用，对减少抗生素耐药至关重要，尤其是在抗生素处方最多的基层医疗机构。

尽管研究表明，对于急性呼吸道感染，抗生素治疗仅对于部分感染病原体有效，但基层常处方抗生素。指南建议在最短的时间内使用最短疗程的抗生素，然而，在英国和国际上，仍在过度使用抗生素。

延迟使用抗生素是一种有助于减少抗生素使用的策略。一项对10项研究的回顾发现，对于咳嗽和感冒，延迟开药与立即开药临床疗效一样；但在一些研究中，延迟开药对于减少发热、疼痛和不适效果较差，抗生素使用量较低。评估者指出，研究之间存在高度的异质性，很难将这些研究合并进行传统的荟萃分析，并且没有足够的效力来考察亚组参与者或并发症。使用相关研究原始个体水平数据进行证据综合，能部分解决这些问题。

超5万患者数据荟萃分析：延迟使用抗生素不仅安全有效 还能降低再就诊率

发表在《BMJ》的该系统评价和个体患者数据荟萃分析，评估了延迟使用抗生素对社区呼吸道感染患者症状的平均严重程度的总体影响，并识别影响该作用的因素。

检索了Cochrane对照试验中央注册中心、Ovid Medline、Ovid Embase、EBSCO CINAHL Plus和科学网，选择在社区中进行的比较延迟vs不处方抗生素以及延迟vs立即处方抗生素的随机对照试验和观察性队列研究。

主要结局为初次就诊后2～4天平均症状严重程度，采用7项量表（从正常到最严重）评估。次要结局为初次就诊后的疾病持续时间、导致入院或死亡的并发症、因疾病相同或恶化再次就诊，以及根据Likert量表评定的患者满意度。

纳入9项随机对照试验和4项观察研究，共55682例患者。

随访期，延迟vs立即使用抗生素组的症状严重程度（7分量表）无差异（调整后平均差 -0.003，95%CI -0.12～0.11），延迟vs不使用抗生素亦是如此（0.02，-0.11～0.15）。

延迟抗生素组的症状持续时间略长于立即抗生素组（11.4 v 10.9天），但延迟vs未给予抗生素组相似。

在导致入院或死亡的并发症方面，延迟抗生素组低于不使用抗生素组（比值比0.62，95% CI 0.30～1.27），延迟抗生素组低于立即抗生素组（0.78，0.53～1.13）。

与不使用抗生素组相比，延迟抗生素组的再就诊率显著降低（比值比0.72，95% CI 0.60～0.87），患者满意度提高（调整平均差0.09，0.06～0.11）。

延迟vs立即使用抗生素和延迟vs不使用抗生素的作用，不受既往病程、发热、合并症或症状严重程度的影响。

随访期，对于5岁以下儿童，延迟抗生素组的症状严重程度略高于立即抗生素（调整平均差 0.10，95% CI 0.03～0.18），但老年组严重程度没有增加。

因此，对于多数患者，包括高危亚组，延迟抗生素处方是安全有效的策略。延迟处方与不开具抗生素的症状持续时间相似，并且与立即抗生素相比，延迟抗生素不太可能导致症状控制更差。延迟处方可降低再就诊率，不太可能与症状或疾病持续时间增加相关，幼儿除外。

延迟处方降低再就诊率 或因更好控制继发细菌感染

该研究结果表明，延迟开抗生素处方和不开抗生素所有的临床结局都一样，但增加了患者满意度，降低了再就诊率和并发症发生率。

延迟处方可降低再就诊率的原因尚不清楚。有一种说法是，如果延迟处方，到抗生素疗程结束时，症状得到解决时间会更多，因此再就诊的可能性较小；或者最初的病毒性疾病之后继发机会性细菌感染，延迟处方可以更有效地控制。后者得到了大型GRACE试验结果的支持：报告抗生素有益的一个组是同时感染病毒和细菌的患者。

总之，对于大多数患者，包括高危亚组，延迟使用抗生素或是安全有效的策略。与不开具处方相比，延迟处方可能降低再诊率，从而减少全科医生的工作量，患者满意度略高。与立即使用抗生素相比，延迟开药不会导致并发症发生率更高（如果有的话，也是更低），也不会显著降低患者满意度。

延迟开处方可以作为一个独立的干预方法，也可能化解临床医生和患者预期治疗效果的不匹配。

（选题审校：徐晓涵 编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

（专家点评：本文里延迟处方指患者在就诊时希望开抗生素但是医生没有立即处方的情况，对于纳入患者疾病严重程度、合并症情况、年龄、体温、基线时疾病严重程度等分层，统计时发现，两组相比疗效并不受以上因素影响。不过对于常规诊疗工作，对于重症、有明确的抗生素使用指征的患者，抗生素该用还是需要用。）

参考资料：
BMJ. 2021 Apr 28;373:n808.
Delayed antibiotic prescribing for respiratory tract infections: individual patient data meta-analysis
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33910882/