老年女性，口干、多饮、多尿、多食3年，加重伴体重下降2个月。近日空腹血糖10.3mmol/L，尿糖(+++)，如何诊治？

主诉:口干、多饮、多尿、多食3年,加重伴体重下降2个月。

现病史:3年前出现口干、多饮,每日饮水量2500~3000ml,多尿、多食,未予重视及进一步诊治。2个月前上述症状加重,并出现体重下降4kg,感疲惫乏力,于当地　“社区医院”查“空腹血糖:10.3mmol/L;尿常规:尿糖(+++)、尿酮体(-)”。病程中无心悸、手抖,无食欲减退,无腹部不适,为进一步诊治入院。

既往史:既往有高脂血症病史,未行降血脂治疗。余无特殊疾病史。

个人史:无烟酒嗜好。

家族史:父亲及一个姐姐有糖尿病病史。

体格检查

一般情况:P 88次/分、BP 136/86mmHg,Wt.72kg,Ht.153cm,BMI 30.76kg/m2。

头颅五官:未见异常。

颈部:甲状腺不大。

胸部:心率88次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺未闻及明显干湿啰音。

腹部:腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。

脊柱四肢:未见异常。

皮肤黏膜:未见异常。

神经精神:未见异常。

辅助检查:血常规、尿常规、大便常规未见异常。

【病史特点】

1.老年女性,口干、多饮、多尿、体重下降。
2.近日空腹血糖:10.3mmol/L,尿糖(+++)。
3.糖尿病家族史。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)血糖增高:糖耐量试验(OGTT)、糖化血红蛋白(HbA1c)、胰岛相关抗体、血生化、血脂、尿白蛋白/尿肌酐比值(ACR)、甲状腺功能。
(2)多尿:考虑血糖升高明显,收入病房。
(3)肥胖:体重控制干预(教育,必要时药物治疗)。

2.预防接种

推荐肺炎疫苗、流感疫苗。

3.健康维持

推荐结肠镜筛查结肠癌,骨密度筛查骨质疏松。推荐心血管危险因素综合管理、血糖监测。

【结果】

辅助检查:HbA1c:8.2%。血脂:总胆固醇6.1mmol/L、低密度脂蛋白3.7mmol/L、甘油三酯2.2mmol/L。OGTT:空腹血糖9.6mmol/L、餐后2小时血糖14.7mmol/L。血常规、肝肾功能、胰岛相关抗体、ACR、大便常规未见异常。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)2型糖尿病:二甲双胍+格列本脲,糖尿病饮食、运动教育,糖尿病药物咨询。
(2)高胆固醇血症:阿托伐他汀。
(3)卒中高危:阿司匹林一级预防。
(4)肥胖:减重教育,饮食、运动控制,必要时药物治疗。

2.预防接种

肺炎疫苗、流感疫苗接种。

3.健康维持

推荐结肠镜筛查结肠癌,骨密度筛查骨质疏松;建议购买家庭血糖测定仪;参加饮食运动教育课程。

【治疗效果】

患者住院6天后,血糖控制到空腹8mmol/L左右,餐后2小时血糖11mmol/L左右。患者出院门诊随访,继续监测并调整降糖治疗方案。

【讨论】

糖尿病是一种常见病、多发病,是目前严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。我国近年来糖尿病患病率、发病率急剧上升,成年人糖尿病患病率高达9.7%,而糖尿病前期患病率高达15.5%。糖尿病是以慢性高血糖为特征的一组代谢性疾病,其诊断标准见表1。

表1 糖尿病诊断标准

糖尿病分型

糖尿病分4型:1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病、其他类型糖尿病。1型糖尿病、2型糖尿病及妊娠糖尿病是临床常见类型,其中2型糖尿病占到所有糖尿病的90%以上。

2型糖尿病的治疗

1.2型糖尿病治疗的基本原则体现全科医学理念:①防治一体理念:对肥胖、超重、糖尿病家族史的高危患者进行筛查;糖尿病前期患者进行强化生活方式干预及药物干预[二甲双胍、α-葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类药物(TZDs)等药物、胰高血糖素样肽-1(GLP-1)]。②整体整合的理念:糖尿病是一种全身性受累的代谢疾病,不光是血糖升高,还合并其他心血管危险因素,出现靶器官均会受累及并发症。治疗策略也应是降糖、降压、调脂、抗凝、体重控制及改善生活方式。③连续管理的理念:糖尿病的诊治管理贯穿疾病始终,糖尿病大血管、微血管病变,心脑血管疾病常见,随着疾病病程的延长,其并发症、靶器官损害的管理需贯穿诊治始终。④全科的规范化管理:在糖尿病治疗过程中需要贯彻规范的健康教育、规范的药物使用、规范的随访。

2.2型糖尿病治疗的主要目的是:①防止极端血糖发生:过高或者过低导致急性并发症;②防止或延缓大/微血管并发症:降低致残致死率,降低医疗费用;③全科诊疗中糖尿病的管理,干预其他心血管危险因素(如吸烟、高血压、高胆固醇血症等),处理其他靶器官损害及并存的各种临床情况。

3.2型糖尿病的治疗策略

(1)制定目标:血糖的治疗目标,强调个体化治疗原则。HbA1c基本目标控制在7%以下,在年轻、相对健康的人群中,不发低血糖为条件下,可将控制目标定位于6%~6.5%;年长者,有伴随病变者,有低血糖倾向的人群,HbA1c控制目标适当放宽至不超过7%~8%。特别提出的是尽量避免低血糖的发生,糖尿病低血糖的诊断标准≤3.9mol/L。

(2)患者教育:糖尿病患者均应接受糖尿病教育,以便更好处理糖尿病和改善健康;糖尿病教育工作者在改善糖尿病患者的预后方面非常重要;有助于减少或者延缓糖尿病慢性并发症的发生和发展;是糖尿病处理措施的重要组成部分。在临床实践中可结合工作地点的特点进行设计。

(3)治疗:2型糖尿病的治疗通常是在非药物治疗的基础上,使用抗高血糖药物,使血糖达标。以HbA1c分级进行降糖药物治疗,据血糖监测情况进行降糖药物调整,直至血糖达标。HbA1c<7.5%时选择一个降糖药物治疗;HbA1c≥7.5~9选择两联降糖药物治疗;≥9.0%时选择三联降糖药物治疗,如高血糖代谢综合征明显则启用初始胰岛素治疗。药物选择中优选药物:二甲双胍、GLP-1受体激动剂、二肽基肽酶Ⅳ(DPP-4)抑制剂、α-葡萄糖苷酶抑制剂。

4.非药物治疗的生活方式干预:饮食治疗、运动、戒酒、戒烟、控制体重,有利于减缓糖尿病肾病进展,保护肾功能。

(1)饮食:脂肪摄入饮食总能量<30%,胆固醇<300mg/d;碳水化合物占总能量的50%~60%;蛋白质占总能量的10%~15%,其中优质蛋白占50%;膳食纤维14g/1000kcal。
(2)低盐饮食:控制钠盐摄入,每日摄入量<6g。
(3)运动:患者每周应至少进行150分钟以上中等强度的有氧运动(运动时心率达到最高值的50%~70%),每周至少运动3天,每周至少安排2次对抗性训练。制订运动方案需要考虑:病史和体格检查;饮食和药物治疗回顾;足部检查;眼底检查;神经检查;心血管危险因素概况、体态以及血糖控制情况;运动时脉搏、血压、心电图以及运动后直立位血压、血糖和尿蛋白排泄率等测定。
(4)戒烟:吸烟是糖尿病肾病患者蛋白尿及肾功能进展的危险因素,戒烟或减少吸烟是糖尿病患者预防或控制糖尿病肾病进展的重要措施。
(5)减重:3~6个月减轻体重的5%~10%。
(6)心理健康:减轻精神压力,保持心理平衡。

5.2型糖尿病药物治疗,需要考虑:①根据患者血糖谱,血糖特点选择药物:空腹高、餐后高还是两者都高;②年龄[老年、生存期短、心血管疾病(CVD)风险高、肾功能减退、多种用药、低血糖风险];③体重(2型糖尿病超重或者肥胖者适用于二甲双胍、GLP-1受体激动剂、甚至减肥手术);④性别、种族、文化、遗传差异;⑤伴随疾病:冠心病、心衰、慢性肾脏疾病、肝功能紊乱、低血糖;⑥药物的联合应用:小剂量降糖药物的联合应用可达到更好的降糖效果,并能减少单一药物的毒副作用;早期联合治疗对于强化血糖控制、延缓胰岛功能衰竭有效;口服单一药物治疗会发生继发性失效。

6.在这些原则指导下平稳降糖,每3个月进行糖化血红蛋白评估血糖达标情况,根据血糖监测情况调整降糖治疗。达标后每6个月进行糖化血红蛋白监测。老年人、病程长、有严重靶器官损害和并发症的患者,一定要注重平稳降糖,避免发生低血糖。只要可能,一切决策应与患者共同决定,强调他们的爱好、需求和价值观。

7.2型糖尿病常用降糖药物

(1)磺脲类药物:HbA1c可下降162%。大多数2型糖尿病患者开始应用有效,空腹及餐后血糖降低,随疗程延长,效果渐差,磺脲类继发性失效每年约10%。主要不良反应为低血糖;可增加胰岛素分泌,增加体重。
(2)双胍类:增强机体对胰岛素的敏感性;加强外周组织对葡萄糖的摄取;抑制肝内糖异生,减少肝糖输出;减少肠道葡萄糖吸收;不刺激胰岛素分泌;不增加体重;增加纤溶作用,抑制纤溶激活物抑制物;单独应用不引起低血糖;对血管有保护作用;对血脂协同控制。肥胖2型糖尿病患者首选。不良反应主要为胃肠道反应,可采取逐渐加量,减少服用过程中的不适。
(3)α-葡萄糖苷酶抑制剂:其作用机制是抑制α-葡萄糖苷酶,此酶将小分子复合糖分解为单糖,主要为葡萄糖;延缓肠道碳水化合物的吸收,降低餐后血糖;减轻餐后高血糖对胰岛B细胞的刺激作用;增加胰岛素敏感性。主要不良反应为腹胀气、偶有腹泻、腹痛。
(4)噻唑烷二酮:减轻外周组织对胰岛素的抵抗;减少肝脏糖异生;激活过氧化物酶体增殖物激活受体(PPARγ)。PPARγ为核转录因子,可调控多种影响糖脂代谢基因的转录;促进外周组织胰岛素引起GLUT4介导的葡萄糖摄取。不良反应:水肿、加重心衰风险;上呼吸道感染、头痛、贫血。
(5)格列奈类:苯甲酸类衍生物,胰岛素促泌剂,与磺脲类不同的是该药不进入胰岛B细胞内,不抑制细胞内蛋白质合成,不影响胰岛素的直接胞泌作用。其促进胰岛素分泌作用快而短暂,为速效进餐后血糖调节剂,有利于配合患者的灵活进餐方式。此类药物通过肝脏代谢,90%通过胆汁排泄,故肾功能不全时亦可服用。不良反应为轻度低血糖。
(6)DDP-4抑制剂及GLP-1:升高活性肠促胰素水平,血糖依赖性刺激胰岛素分泌、减少肝糖生成、抑制胰高血糖素分泌、减缓胃排空、改善胰岛素敏感性、B细胞保护/再生/恢复、提高外周组织葡萄糖的利用。
(7)胰岛素:为纠正糖代谢紊乱使用的药物。适用于肝肾功能不全的糖尿病患者;妊娠及哺乳期糖尿病患者;糖尿病急性并发症及严重并发症患者;口服磺脲类药物继发失效患者;显著消瘦患者。不良反应:低血糖反应、体重增加、胰岛素抗药性。

2型糖尿病管理

血糖达标的同时,还需要综合管理血压、血脂和进行抗血小板治疗。

1.2型糖尿病患者的血压控制目标为<140/80mmHg,如年轻没有并发症的患者且没有增加医疗负担的情况下,血压控制达到<130/80mmHg。降压药物综合考虑疗效、心肾保护作用,首选药物为ACEI/ARB,如需联合应用,则推荐以ACEI/ARB为基础的联合用药。

2.2型糖尿病患者的血脂控制应将LDL-C列为首要目标:①有明确心血管疾病,LDL-C控制目标<1.8mmol/L;②无心血管疾病,但年龄超过40岁,有一个或多个心血管危险因素者(早发心血管疾病家族史、吸烟史、高血压、血脂紊乱或蛋白尿),LDL-C控制目标<2.6mmol/L;③对低风险患者(如无明确心血管疾病且年龄在40岁以下),如果LDL-C>2.6mmol/L或具有多个心血管危险因素,则LDL-C控制目标<2.6mmol/L,甘油三酯控制目标<1.7mmol/L,HDL-C控制目标,男性>1.0mmol/L、女性>1.3mmol/L。

3.2型糖尿病患者应进行抗栓治疗,具体指征:①高度心血管风险(10年心血管风险>10%):男性>50岁,女性>60岁合并一项危险因素,75~100mg阿司匹林一级预防;②中度心血管风险:男性>50岁,女性>60岁无相关危险因素,或10年心血管风险5%~10%;男性<50岁,女性<60岁伴1个或多个危险因素,根据临床判断是否使用阿司匹林;③男性<50岁,女性<60岁,10年心血管风险<5%的,不建议使用阿司匹林。

总之,2型糖尿病的全科管理需体现糖尿病危险因素的管理,糖尿病前期防止进展的管理,糖尿病期的综合管理达标:体重、饮食、运动、血糖、血压、血脂、抗栓。

（环球医学编辑：常路）

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
出版：人民卫生出版社