因抗逆转录病毒治疗（ART）的出现，人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者从致命性疾病变成慢性病。然而，HIV感染者另外的一个大问题是吸烟。有研究显示，北美地区接受艾滋病治疗的人群，五分之一的癌症是吸烟所致。而对于每天要抽上一包烟的HIV感染者来说，戒烟难，难于上青天。

2021年12月，美国和加拿大学者发表在《J Acquir Immune Defic Syndr》的一项队列研究却发现，HIV阳性者难戒烟，或因ART在作祟。

HIV感染者吸烟率高和戒烟率低 可能因尼古丁代谢有差异

在高收入人群中，接受有效ART的HIV感染者因吸烟所损失的寿命，可能比因HIV损失的寿命还要多。与此同时，HIV感染者的吸烟率远高于一般人群。尽管总体戒烟率在提高，但与一般人群相比，HIV感染者的戒烟率仍存在重大差异。

与未感染的吸烟者相比，感染HIV的吸烟者的尼古丁代谢有差异，可能会导致吸烟率较高和戒烟率较低。尼古丁被肝酶细胞色素P450 2A6（CYP2A6）代谢灭活为可替宁，而可替宁则被CYP2A6进一步代谢为3-羟基可替宁。尼古丁代谢物比率（NMR；3-羟基可替宁：可替宁）是一种通过CYP2A6途径清除尼古丁的有效生物标志物，与上一次吸烟的时间无关。血液NMR具有很强的测试-再测试可靠性，并在随时间变化、冻融处理和不同实验室中保持稳定。NMR更高与烟草使用、尼古丁依赖、戒断症状更多和戒烟减少有关。尼古丁成瘾药物治疗的成功与否，这也很重要，因为NMR可以预测伐尼克兰和尼古丁替代疗法的戒烟率。

此外，一项随机对照试验发现，在处方伐尼克兰和尼古丁贴片戒烟时，NMR可用以指导临床决策。虽然研究者之前进行的研究已经表明，与没有感染HIV的吸烟者相比，携带HIV的吸烟者NMR更高，但造成这种差异的原因，尚不清楚。一个可能的机制是ART增加NMR。例如，使用抗逆转录病毒药物依非韦伦（一种CYP2A6底物）与NMR更高有关。

回顾性队列研究：NMR升高是ART所致 含依非韦伦方案几乎翻番

发表在《J Acquir Immune Defic Syndr》的回顾性队列研究，在宾夕法尼亚大学AIDS研究中心，在一组HIV阳性吸烟者中，考察了与没有接受ART病毒未抑制（＞10000拷贝/ml）期间相比，ART有效病毒抑制（＜200拷贝/ml）是否导致NMR升高。

此外，研究者假设，与其他ART方案相比，含依非韦伦方案NMR增加最大。

使用混合效应线性回归分析病毒抑制后NMR的变化，并评估使用依非韦伦的影响。

纳入89名受试者。观察到使用依非韦伦作用的改变（使用依非韦伦的交互作用，P＜0.001）。

在非依非韦伦组中，NMR平均增加0.14（95% CI 0.05～0.23，P=0.002）。在含依非韦伦治疗方案组中，NMR平均增加0.53（95% CI 0.39～0.66，P＜0.001）。

因此，研究者观察到，HIV吸烟者病毒抑制后NMR临床和统计学上显著增加，在以依非韦伦为基础的治疗方案中增加了1倍以上。接受ART的HIV阳性吸烟者的NMR较高，可能有助于解释接受治疗的HIV感染者为何吸烟率较高，而戒烟率较低。这些发现表明，选择方案和其他可改变因素，可能是未来提高HIV感染者戒烟成功率的靶标。

依非韦伦仍是中低收入国家的一线治疗 或需改变

该纵向队列研究首次评估了HIV阳性吸烟者NMR的纵向变化，有以下发现：（1）ART个体的NMR升高，而在以依非韦伦为基础的方案组中，NMR几乎翻了一番。且与其他ART相比，依非韦伦对NMR的影响显著更大，这一机制可能是通过CYP2A6代谢途径介导。（2）依非韦伦更影响NMR的变化，表明HIV阳性吸烟者选择的ART的不同，可对尼古丁代谢产生不同的影响。

虽然在高收入国家，依非韦伦的使用显著减少，但在许多低收入和中等收入国家，含依非韦伦的方案仍是一线治疗。因此，以上发现可能对低收入和中等收入国家有重大影响。

除此之外，该研究提出了ART后NMR升高的潜在机制：一可能是与HIV病毒血症相关炎症环境减弱，细胞色素P450酶的功能随着炎症的减少而增加。此外，年龄越大、BMI越低，观察到NMR更高，在ART后，这些因素发生了改变。而病毒抑制后尼古丁的快速清除，可能会增加烟草依赖、烟瘾和戒断症状，从而使HIV感染者更难戒烟。

总之，该研究观察到，HIV吸烟者ART治疗与NMR增加存在相关性，尤其在含依非韦伦的方案中，这种相关性更强。这些发现支持ART可能影响HIV感染吸烟者的尼古丁代谢。在HIV感染者中，可能存在一种潜在可改变机制，可以有针对性地减少肺癌、心血管疾病和肺病的死亡人数。

（选题审校：闫盈盈 编辑：余霞霞）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
J Acquir Immune Defic Syndr. 2021 Dec 7.
Nicotine metabolism ratio increases in HIV-positive smokers on effective antiretroviral therapy: a cohort study
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34879005/