心房颤动患者，抗凝治疗降低血栓栓塞风险非常重要。然而，抗凝也常导致胃肠道出血（GIB）。有GIB病史的患者，再次出血的风险增加。GIB患者出院后，要不要恢复抗凝治疗，抗凝选华法林还是直接口服抗凝剂（DOACs）？2022年2月，发表在《Clin Gastroenterol Hepatol》的一项大规模回顾性队列研究，提供了参考。

房颤患者GIB后需重新抉择 抗凝与否？DOACs还是华法林？

房颤影响着全球3350万的民众，是卒中相关发病和死亡的主要原因。华法林抗凝是预防性治疗的主要手段，可降低缺血性卒中和全身性血栓栓塞风险。然而，与华法林相比，DOACs提供了一种更方便的给药选择。与华法林相比，DOACs可降低卒中、全身性血栓栓塞、全因死亡率和脑出血的风险。然而，有研究表明，与华法林相比，DOACs患者出血事件风险增加，特别是75岁以上患者。GIB是最常见的颅外出血并发症，与华法林相比，利伐沙班和达比加群均与GIB风险增加有关。

关于抗凝相关GIB住院后抗凝管理的数据有限，大多数研究都只考察了华法林相关GIB结局。一些研究表明，在GIB后恢复华法林，与血栓栓塞事件风险和总死亡率降低相关。最近的一项荟萃分析发现，恢复抗凝与血栓栓塞和死亡率显著降低有关，但它与GIB复发风险增加有关。然而，该研究中的大多数患者服用华法林。

一项仅对DOACs相关GIB的分析发现，在GIB住院30天内恢复DOACs，与90天内血栓栓塞事件或GIB复发无关。需要进一步的数据直接比较个体DOACs与华法林相关GIB的结局，以指导临床医生开展最佳GIB后药物管理。

队列研究：GIB出院后恢复华法林GIB复发风险增加恢复 DOACs并非如此

发表在《Clin Gastroenterol Hepatol》的该项队列研究，评估了处方华法林或DOACs后因GIB住院的房颤患者出院后的抗凝管理，并评估恢复或停用华法林或DOACs后180天内的GIB和血栓栓塞复发风险。

这是一项回顾性分析。使用了IBM MarketScan数据库中2008年1月至2017年12月的报销数据。多变量时变回归用于确定住院6个月内GIB复发和血栓栓塞的风险。

共2991名服用抗凝药的GIB患者住院治疗（华法林，n=1872；利伐沙班，n=676；达比加群，n=293；阿哌沙班，n=250）。

在华法林使用者中，46%（n=869）出院后恢复使用华法林，而在DOACs使用者中，43%（n=483）出院后恢复使用DOACs。

在对抗凝药使用时变系数建模的回归分析中，与未恢复抗凝药相比，恢复华法林与GIB复发风险增加相关（HR，2.12；95% CI，1.43～3.14；P=0.0002），而恢复DOACs与复发性出血无关（HR，1.43；95%CI，0.81～2.52；P=0.22）。

利伐沙班是唯一与复发性GIB相关的DOACs（HR，2.73；95%CI，1.43～5.20；P=0.002）。

恢复华法林（HR，0.61；95%CI，0.39～0.96；P=0.033）和DOACs（HR，0.52；95%CI，0.28～0.98；P=0.044）与血栓栓塞风险降低相关。

因此，GIB出院后恢复华法林或DOACs，与血栓栓塞风险降低相关；而恢复华法林和利伐沙班，与GIB复发风险增加相关。

担忧GIB复发 或可将华法林换为利伐沙班之外的DOACs

虽然既往的研究已经证明，GIB出院后恢复华法林有获益，但GIB后恢复DOACs的结局的数据仍然有限，比较恢复DOACs和华法林结局的数据更少。这项研究使用了一个国家级样本，考察了房颤患者华法林和DOACs相关GIB出院后药物管理提供了一个大型回顾性队列的结果。该研究证实：

（1）恢复DOACs和华法林，都与随访期间血栓栓塞风险降低相关；
（2）仅恢复华法林与GIB复发风险增加相关。
（3）在对各个DOAC的比较中，恢复利伐沙班是唯一与GIB复发风险增加相关的DOAC。

对于该结果，研究人员给出了一些解释，一方面，华法林服用者更可能有静脉血栓栓塞、心衰、终末期肾病和GIB史；另一方面，华法林服用者也更有可能同时服用抗血小板药物，这可能导致GIB风险升高。

该研究还有以下发现：

（1）充血性心衰（CHF）史、存在左心室辅助装置（LVAD）和终末期肾病（ESRD）史与180天内复发性出血显著相关。对于有何这些合并症的患者，出院后应密切监测，实施风险最小化策略，例如避免使用非甾体抗炎药和三重抗血栓治疗、根除幽门螺杆菌和适当时使用PPI。

（2）与DOACs相比，接受华法林治疗的患者更可能因食管炎、十二指肠溃疡、憩室病和痔疮而出现GIB。这些患者复发出血风险较高，出院后应适当监测。

总之，该研究证明，在房颤患者GIB住院后，恢复华法林或DOACs与血栓栓塞风险降低相关，而恢复华法林和利伐沙班与GIB复发风险增加相关。研究结果进一步提供可如下证据，即如果高度担忧复发性GIB，临床医生可以考虑在可能且无禁忌的情况下，将患者的用药从华法林换为DOACs，以降低GIB复发风险。

（选题审校：闫盈盈 编辑：余霞霞）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
Clin Gastroenterol Hepatol. 2022 Feb;20(2):381-389.e9.
Restarting Warfarin vs Direct Oral Anticoagulants After Major Gastrointestinal Bleeding and Associated Outcomes in Atrial Fibrillation: A Cohort Study
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33227428/