一36岁男性，主诉血糖增高半年，体重增加20年。该男性体重115kg，诊为“肥胖伴2型糖尿病”，行“胃旁路术”治疗，术前术中术后需要注意哪些事项？

一、病例报告

男性，36岁，厨师，主诉血糖增高半年，体重增加20年。自幼体重就高于同龄人，于1年前空腹血糖增高，糖化血红蛋白增高，诊断为2型糖尿病，精蛋白生物合成人胰岛素注射液早6U、中6U、晚6U，血糖控制在13mmol/L。食欲好，饭量约250g/餐，喜吃肉类及零食。无运动习惯，生活完全自理，工作强度为轻度。睡眠质量差，每天4~5h，均为浅睡眠。大便每日1~2次，小便量、色均正常。患者性格内向，育有一子，子体重正常，家庭和睦。拟行手术治疗，于2015年11月16日住院。查体：T36.4℃，P82次/min，R18次/min，BP148/95mmHg，身高175cm，体重115kg，BMI为37.55kg/m2。腹膨隆，腹部及腰部散在脂纹，颈部可见黑棘皮。实验室检查：空腹血糖7.18mmol/L、糖化血红蛋白6.9%、维生素D 41.88mmol/L。心电图、胸片均正常，B超示中度脂肪肝；肺功能检测为中度通气障碍。入院诊断：肥胖伴2型糖尿病。

二、术前护理

（一）入院接诊

1.入院常规介绍

详细地进行入院介绍、评估患者高血压及高血糖的临床表现。

（1）热情接待患者，做好患者自我介绍，介绍病区护士长、管床医师，通知患者次日晨06：00空腹抽血（需要从当日22：00开始禁饮、禁食），根据医嘱开立的项目告知检查地点、检查时间及注意事项（在检查单上标明）、标本留取注意事项（24h尿的正确留取、OGTT正确检查方法等），对患者进行饮食宣教（糖尿病饮食）、安全管理（防跌倒的具体措施、床头及洗漱间紧急呼叫铃的使用），告知腕带作用（身份识别）、陪护制度、请假制度、查房制度。
（2）了解基础疾病，进行相关疾病知识介绍（掌握正常血压、血糖数值波动范围、掌握手术必要控制血压和血糖范围、了解患者BMI指数）。
（3）如无特殊情况帮助患者3天内完成所有检查。
（4）遵医嘱予以血糖监测并做好记录。

2.评估呼吸功能

判断是否需要使用呼吸功能训练器，夜间是否需要使用睡眠呼吸机、心电监测并指导相关使用方法。使用无创呼吸机不仅是多数OSAHS患者的首选的治疗手段，也是OSAHS围术期改善患者睡眠结构、纠正低氧血症、增强呼吸驱动性、稳定血压、促进心脑等重要生命器官的血氧供应、改善心肺功能、提高患者对手术和麻醉的耐受性不可或缺的治疗方法。

3.缓解焦虑情绪

焦虑原因是担心手术危险，护理措施包括：①热情接待患者，将行胃减容手术患者安排在同一病房，避免其他疾病患者手术后给患者带来恐惧因素的影响。②评估患者的文化程度，对知识的接受能力，嘱其填写术前调查问卷，进行有关指导。③告知患者手术的必要性，向其宣教手术相关的知识。④利用同伴教育予以患者信心和安全感。

（二）术前一日

患者定于2015年11月20日在全麻下行“胃旁路术”，11月19日晨7点测血压118/68mmHg，晨空腹血糖7.0mmol/L。

1.正确全面地进行术前宣教

①术前注意事项包括个人卫生准备（义齿取下、贵重物品保管、指甲修剪），术前疼痛知识宣教，术前睡眠治疗的重要性，术前心理护理（手术流程、医师、麻醉师谈话签字流程等）。②备皮：为患者备皮，测量脐孔深度，进行脐部消毒。③指导患者起床三部曲。④指导患者术前功能锻炼指导：抬臀运动、踝泵运动，有效咳嗽、呼吸训练器使用及评价。⑤更换清洁的病员服。

2.正确指导患者使用药物

①监测并记录血糖，以防患者出现低血糖。②了解患者1周内是否服用抗凝药物，如阿司匹林、氯吡格雷等。

3.手术方式介绍

胃旁路术为限制及减少吸收型的手术，此种手术做法除了以重新形成的小胃囊来限制食量外，并且将部分的小肠绕道，有减少吸收的效果，所以长期的复胖率极低；但术后必须长期补充维生素、铁剂、钙等，以防止贫血及钙质流失。此种手术减掉的体重多且效果快，但手术相对复杂。可以减少多余体重的60%左右，对2型糖尿病完全缓解可达80%，主要并发症：溃疡、梗阻、贫血、内疝等。

（三）手术当日

患者2015年11月20日在全麻下行“胃旁路术”，术晨8点测血压126/74mmHg，于08：10接入手术室。

1.完善各项术前准备

①掌握手术当日各生命指标：术晨06：00体温36.5℃，晨8点测血压126/74mmHg。②了解患者术前晚夜间睡眠质量，评估患者精神状态（晚间睡眠质量佳，睡眠时间约8h，术前一日晚上血糖检测数值≤10mmol/L）。③再次核对患者术前准备是否完成。④再次患者核对（两种核对方法以上）、手术名称，注射术前针、带术中带药。⑤铺麻醉床。

2.对患者回室病情变化进行预见性评估

①了解患者基础生命体征情况，正确设置心电监护各参数值。②掌握手术当日各生命指标情况，为患者选择合适的监护设备。③预见性评估患者回室各种引流管种类和数量，准备好各引流装置并妥善放置。

三、术后护理

（一）患者回室

患者于11月20日11：30术后安返病房，伤口敷料清洁、干燥，带入腹部引流管一根，引流出20ml暗红色液体。带入留置尿管一根，尿量为500ml，颜色为淡黄色。

1.正确安全交接手术室回室患者

①执行身份识别制度，核对回室患者，检查回室病历及有无静脉用药带回。②告知患者家属回室后的各项注意事项；介绍手术引流管相关护理知识；给予术后饮食指导。③协助患者正确、安全过床，连接氧气、心电监护，注意观察指数变化，告知家属各参数正常范围。④检查伤口敷料，检查携带回室的各个管路，贴标签分类，妥善固定管路，观察各种引流性、质、量。

2.观察患者生命体征及引流液的性状，及早发现病情变化，保证患者安全。

①观察患者的神志情况，判断患者意识恢复程度。②根据患者的血氧数值、患者的表现和主诉，选择患者的给氧浓度及是否需要睡眠呼吸机辅助呼吸。③观察患者引流液的量、色、性质并做好记录。④合理安排输液速度，保证液体在有效时间内全部输入完毕。

3.护理措施

①观察患者的神志，注意病情变化。②持续心电监护，设定报警值，做好数值记录。③遵医嘱合理调整氧流量，血氧饱和度控制在95%~100%。④夜间正确使用睡眠呼吸机辅助呼吸。⑤妥善固定引流管和尿管，观察引流液、尿液的量、色、性质。⑥加强病情观察，耐心听取患者的主诉。

4.压疮预防

①根据患者体重指数，合理使用减压贴，避免局部过度受压。②保持床单元的整齐、清洁，及时更换。③观察患者病员服是否潮湿，及时更换。④检查留置尿管，防止尿管漏尿等情况出现。⑤指导患者进行抬臀运动，每2h更换体位。

（二）术后第一天

患者术后第一天，遵医嘱停用氧气及心电监护、拔除导尿管。指导患者试饮水，协助患者下床活动。

1.观察病情变化

①了解患者夜间的睡眠情况，听取患者主诉。②查看患者的生命体征监测单，遵医嘱停心电监护。③遵医嘱拔除尿管并协助患者第一次排尿。④观察患者呕吐、腹痛腹胀情况，必要时遵医嘱用药。⑤评估患者肌力恢复情况，告知起床三部曲，协助患者下床活动。

2.指导患者正确饮水，鼓励其下床活动。

3.按时遵医嘱予以血糖监测并做好记录。

4.对病情变化正确评估、判断及预见性处理

①注意患者的主诉：如腹痛腹胀的情况，初次饮水的不适感等。②根据收集的信息判断患者腹痛腹胀原因，大便的颜色、性状和量，引流液的颜色、性状和量，汇报医师，为医师拔管提供依据，给予患者正确的指导。③告知患者术后呕吐、腹痛腹胀应对措施，帮助患者缓解相关症状，增加患者的安全感。④根据测得的血糖数值，判断患者是否需要配合使用降糖药物，谨防高、低血糖的发生。⑤指导患者正确饮水，给予患者50ml的饮水训练杯，指导患者少量多次饮水。肛门未排气者饮水量控制在600ml/d，排气者饮水量1500ml/d。

（三）术后第一次下床

患者第一次下床行站立运动，出现头晕、心慌、冒冷汗。出现上述症状应立即予以判断区别是低血糖反应还是体位性低血压；立即给予动态血压监测和快速血糖监测，同时询问患者短时间内是否有体位改变来协助评估判断。

1.了解体位性低血压症状

①患者起床前进行血压监测。②观察患者站立后有无头晕、视物模糊、失眠、肢体无力等症状。如没有不良反应，再开始行走运动锻炼。③掌握下床三部曲：清醒状态仰卧2~3min、半卧位2~3min、床边静坐2~3min。④出现体位性低血压，立即就地放平患者，给予氧气吸入，改善脑缺血症状，监测患者血压水平，通知医师及时处理。

2.腹痛

与手术气腹、肠功能未恢复有关。护理措施包括：①做好疼痛宣教，提高患者对疼痛的认知程度。②关注患者疼痛主诉，了解疼痛的部位、性质，汇报医师选择合适的止痛措施。③根据疼痛评分给予患者采取不同的措施：0~3（轻度疼痛），实施非药物干预措施：环境安静、建立良好护患关系、避免疼痛加重因素、冷敷、按摩、心力疏导、分散注意力；4~6（中度疼痛），及时通知医师，遵医嘱使用镇痛药物（非甾体止痛药物），注意观察药物疗效及不良反应；7~10（重度疼痛），及时通知医师，遵医嘱使用镇痛药物（非甾体止痛药物+麻醉止痛剂），注意观察药物疗效及不良反应。④为患者提供安静、整洁的睡眠环境，各项操作集中完成，保证患者充足、无干扰的夜间睡眠时间。⑤积极解答患者与疼痛、疾病、手术有关的问题，减轻患者的紧张感。⑥观察患者的排气情况。

3.出血的处理

护理措施包括：①了解患者术中失血失液量，注意观察患者引流液的量、色、性质并做好记录，观察二便颜色及尿量。②询问患者口渴程度，观察皮肤温湿度，了解失水程度及补液是否合适。③维持室内适当温湿度，减少患者不显性失水。④观察伤口敷料渗血情况，根据渗血范围评估失血量。⑤注意患者有无腹痛腹胀的情况。

（四）术后饮食指导

患者术后胃被分段为两部分，大部分的胃被旷置，只使用一个20~30ml的小胃囊并且进行了肠绕道，所以进食量会比以前明显减少且对饮食会有所要求。患者术后1年内需缓慢进食，少量多餐，循序渐进，形成一个新饮食习惯。术后1年内的饮食进展原则：

1.饮食进展及进食速度

①术后当天禁食禁饮，术后第一天开始试饮食，使用50ml的专门定制水杯，指导其少量多次饮水。肛门未排气者，一天饮水在600ml/d；肛门排气者，一天饮水在1500ml/d。②应采用渐进式阶段饮食，依序如下：清流→流质→软质→固体食物。③进食速度宜放慢，每餐进食时间为30min。④少量多餐、细嚼慢咽（速度至少25下），以预防胃出口阻塞、呕吐等情况发生。

2.宜摄取的食物及补充品

①每天三正餐宜摄取体积小的食物，另再摄取2次点心。②每天至少饮用6~8杯（1500~2000ml）的水，以防脱水和便秘。③出院回家后第2天即开始口服复合维生素，每日早上和下午各1片；术后第8天开始口服蛋白粉，每天60g，可分为5~6次放入水、奶、汤等之中服用。根据个体情况及复查结果调整每日补充蛋白粉和复合维生素的量，并请遵从医嘱定时服用。④1个月内所有药片均需磨碎用水服用。

3.不宜摄取的食物

①避免使用浓缩的甜食（如：糖、可乐、蛋糕、冰品等），避免高油食物。②进食时，避免喝水和喝汤，可在两餐间或餐后30~45min再摄取水分。③术后3个月内不宜摄取冰水、咖啡、茶类、酒精类等刺激物。

4.其他注意事项

①经手术后，初期的胃容量较小，而最后也仅能容纳半杯至一杯（120~240ml）的量。当吃的东西大于胃容量就会出现呕吐或不舒服，若胃有感觉不适，并有呕吐的情形发生时，应避免再进食。②若食用的食物发生适应不良，可以暂时回复到前一阶段的食物。为期约1周。

（五）术后运动指导

术后1年会安排5次体能咨询，每一次体能咨询都将为患者实施体能检测，为每一位减重患者实施体能检测，目的是让体能老师及减重患者自身了解体能状况。

1.体能检测

（1）心肺适能：3分钟台阶测试，以每分钟96拍的速率上下35cm高的阶梯，持续3min后测量1min心率。
（2）肌肉适能：1分钟仰卧起坐测验，测验屈膝仰卧起坐1min的最大能力。
（3）柔软度：坐姿体前弯测验，测量坐姿直腿前弯数据。
（4）身体组成：体脂率测量，以体脂率测量仪测得。

2.运动指导

患者回家后伴有合适的运动，有利于手术取得更好的效果。患者回家休息2天就可以开始日常生活，运动从低强度开始慢慢过渡到高强度。第1~4个月：快走、慢跑运动。第5~8个月：跑步、自行车锻炼、健美操；第9~12个月：跑步、爬山、健美操等，整个锻炼过程中要注意对膝关节的保护，循序渐进。出院后运动建议：①每周3次75min热身×力量训练×耐力训练，共12周；②有氧运动，有利于改善心脏自主功能和肺功能；③12周的高量运动（每天1小时中等强度体力活动并进行额外轻体力活动）较术后非运动患者可额外降低3.62kg的标准化体重。

（六）出院

患者定于2015年11月24日遵医嘱出院。患者出院最为关心的是回家后饮食、活动、疾病症状的护理，给予患者系统性的健康教育并发放健康教育宣教单，并实施健康教育反馈。

1.给予常规出院指导

①当胃部经过手术治疗后，胃容积将会减少，此时患者们需要适当调整饮食的质、量，以减少术后的不适症状。②遵医嘱按流程办理出院，向患者或家属介绍出院或转出的程序。

2.给予专科出院指导

①解鲜红色的大便：大都由小肠下半段或大肠、肛门的病变而来，尤其又以直肠、肛门的病变为主，当食管、胃、十二指肠或近端小肠快速且大量出血时，也可能解出鲜红色的粪便，少量出血时会呈黑便。②腹泻：经绕道手术后胃内食物混合及乳糜化后，较快通过消化道排出体外。指导患者减少油脂类食物摄取。③腹胀：食物的储存空间减少，进食后容易造成上腹部胀。摄食易消化、温和的饮食；少摄取甜食及易产气的食物，如豆类、洋葱、马铃薯、糯米类、汽水类等。④呕吐：胃容量变小，若进食过快或过多，易有呕吐现象。指导患者细嚼慢咽，少量多餐。⑤嘱患者填写出院知识调查问卷，评估患者对相关知识的掌握能力。⑥强调复诊的重要性，督促患者按时回院复诊。

（梁　辉　杨宁琍）

参考文献

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（环球医学编辑：常路）

来源：《糖尿病康复》
作者：江钟立
页码：360-364
出版：人民卫生出版社