一63岁男性，因“左侧肢体活动不利半个月余”收住入院。该患者既往有2型糖尿病病史10年，目前规律服药血糖控制在正常范围；有高血压史8年余，服药血压控制平稳。经相关检查后诊断为脑梗死，给予常规药物保守治疗后病情平稳，但左侧肢体活动不利，如何为该患者制定康复处方？

（一）案例介绍

1.病史

患者，男，63岁，退休工人，右利手，BMI 25kg/m2。因“左侧肢体活动不利半个月余”收住入院。患者于半个月前夜间如厕时突发头晕、左侧肢体无力，跌倒，无意识障碍，无呕吐、大小便失禁，家属送医院急诊，查头颅MRI示：右侧基底节区、侧脑室旁脑梗死；左侧小脑半球及右侧颞枕顶叶陈旧性梗死灶；多发脑梗死及缺血性改变，老年性脑改变。以“脑梗死”收住神经内科，给予常规药物保守治疗后，患者病情平稳，无言语障碍及呛咳，但左侧肢体活动不利。故转入康复医学科进行康复。

既往有2型糖尿病病史10年，目前规律阿卡波糖片、二甲双胍片、格列齐特缓释片，血糖控制正常范围。有高血压史8年余，最高血压160/90mmHg，目前规律口服缬沙坦，血压控制平稳。近3年发作2次脑梗死，经系统治疗后，未遗留明显功能障碍，平素未用药。否认冠心病和慢性支气管炎病史。有吸烟史30余年，平均每天1包，已戒烟半个月余。否认饮酒史。妻儿体健。否认家族遗传疾病史。

2.查体

T：36.8℃，P：70次/min，BP：120/70mmHg，R：19次/min，神志清，精神萎，体型中等。轮椅推入病房，查体合作。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，言语清、流利，无吞咽障碍。双侧额纹无变浅，口角对称，伸舌不偏，颈软。心率70次/min，律齐，未及明显病理性杂音。双肺听诊呼吸音清，未及明显干湿啰音。腹平软，无压痛及反跳痛。脊柱无畸形。双下肢无水肿。左侧膝腱反射亢进，左侧巴氏征（+）。左侧肢体肌力减退，左上肢肌张力增高，右侧肢体肌力及肌张力正常（详见专科评定）。深浅感觉正常。左侧Brunnstrom分期（上肢-手-下肢）：Ⅱ-Ⅰ-Ⅲ。ADL（改良Barthel指数）评分25分。

3.辅助检查

颈部血管B超：双侧颈总动脉走行正常，内壁欠光滑，内膜-中层稍增厚，双侧颈总动脉上段均见少量中等回声及强回声斑块附着，双侧椎动脉走行及内径正常，内壁欠光滑，未见狭窄。超声心动图：左房增大，室间隔增厚；左室舒张功能减退；二尖瓣、主动脉瓣轻度反流。胸部正位片：两肺纹理增多增粗。头颅MRI：右侧基底节区、侧脑室旁脑梗死；左侧小脑半球及右侧颞枕顶叶陈旧性梗死灶；多发脑梗死及缺血性改变，老年性脑改变。

4.入院诊断

①脑梗死恢复期，左侧肢体偏瘫，ADL重度依赖；②2型糖尿病；③高血压3级（极高危）。

（二）康复评定

1.功能检查

神清，言语清晰流畅，对答切题，洼田饮水1级。MMSE评分26分；深、浅感觉未见明显异常。左侧肢体活动不利。肌张力（改良Ashworth量表）：右侧肢体肌张力正常；左屈肘肌群2级，伸肘肌群约1级，腕屈肌群约1+级，屈指肌群约1+级，伸膝肌群约1+级，屈膝肌群约1+级。肌力（MMT）：右侧肢体肌力正常；左屈肘肌群2-级、伸肘肌群1+级、伸腕肌群0级、屈腕肌群0级、屈指肌群0级，左屈髋肌群未诱发、伸膝肌群3+级、屈膝肌群2+级、踝关节未见主动运动。坐位平衡Ⅰ级，站立平衡0级；肢体协调性较差。Brunnstrom分期（左侧，上肢-手-下肢）：Ⅱ-Ⅰ-Ⅲ。ADL（改良Barthel指数）25分，除二便、转移大部分辅助外，其余日常生活完全依赖他人。

2.康复问题

（1）功能障碍：左侧Brunnstrom分期（上肢-手-下肢）：Ⅱ-Ⅰ-Ⅲ。左侧肢体肌力低下，基本不能抗重力，关节活动受限，上肢屈肌开始出现痉挛，下肢伸肌痉挛，不能站立、行走，平衡协调差。
（2）ADL障碍：改良Barthel指数评分25分。生活重度依赖。
（3）有高血压、糖尿病及2次脑梗死史，容易再次复发脑血管意外。

3.康复目标

（1）短期目标：左侧Brunnstrom分期（上肢-手-下肢）：Ⅳ-Ⅲ-Ⅳ；改良Ashworth量表：左侧肘关节屈肌肌群1+级；腕掌屈肌肌群1级；膝关节伸肌肌群1级；坐位平衡达3级，站立平衡达2级；步行能力1级（Holden步行能力分级）。

（2）长期目标：提高步行能力及ADL能力，回归家庭及社会。

（三）康复处方

1.饮食管理

低盐低脂糖尿病饮食。计算每日必要的热量，并根据个人喜好制定食谱。注意血糖、体重的监测。糖尿病患者理想体重应少于标准体重的5%~10%。

2.药物治疗

酌情调整方案，阿卡波糖片、二甲双胍片、格列齐特缓释片控制血糖；缬沙坦降压；瑞舒伐他汀调血脂；阿司匹林、奥扎格雷抗血小板聚集。

3.康复训练

治疗师帮助与指导完成，一般每天1~2次，每周5天，以训练时患者自我感觉疲劳程度及运动靶心率来控制运动强度。①关节被动运动：包括患侧肩胛带、髋关节等部位的被动运动，躯干肌的牵拉，背肌的挤压刺激。软瘫期防止被动关节活动范围超出正常范围，注意保护肩关节。②床上翻身训练：向患侧翻身、向健侧翻身和向侧方移动。③坐起训练：由辅助下坐起逐渐到独自坐起。④双桥训练：逐渐增加至每次5~10个，注意调整呼吸。⑤平衡训练：上肢Bobath握手带动躯干向各个方向运动。⑥手功能训练：滚桶训练，单手抓握网球、套杯子、推磨砂板等训练，诱发手指主动地屈、伸。⑦踏车及呼吸训练。

4.针灸及物理因子治疗

功能性电刺激、气压治疗、针灸等综合康复治疗。

5.康复教育

加强糖尿病、高血压及脑卒中相关知识的健康教育，让患者及家属了解危险因素控制和生活方式改变的重要性，掌握所用药物的使用方法、效果和副作用，管理体重和饮食，通晓持续进行康复运动锻炼的重要性。

（四）疗效评价（1个月治疗）

1.改良Ashworth量表

左侧肘关节屈肌肌群1级；膝关节伸肌肌群1+级。

2.Brunnstrom分期（左侧，上肢-手-下肢）

上肢处于4期，痉挛开始减弱，出现一些脱离共同运动模式的运动；手处于3期，能全指屈曲，钩状抓握，但不能伸展；下肢处于4期，踝背屈出现，坐位屈膝大于90°。

3.平衡功能

坐位平衡3级，站立平衡2级。

4.步行功能

步行能力1级（Holden分级）。

5.ADL

40分。

6.出院后康复计划

门诊随访，继续平衡、协调、速度及步行训练，注意各种日常生活的精细动作及心肺功能训练，继续药物治疗，防止复发，争取做到生活大部分自理，减少家庭负担，有利于患者尽早回归社会。

（顾晓燕）

参考文献

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（环球医学编辑：常路）

来源：《糖尿病康复》
作者：江钟立
页码：397-399
出版：人民卫生出版社