一68岁女性，10余年前被诊断为2型糖尿病，未规律诊治；高血压病十余年，也未规律诊治。2年前，该患者出现视物模糊，未予重视，程度逐渐加重。如何进行诊断治疗？如何开具康复处方？

（一）案例介绍

1.病史

患者，女性，68岁，主诉“发现血糖升高10余年，视物模糊2年余”。10余年前因无明显诱因出现多饮、多尿、多食，于当地医院就诊，诊断为“2型糖尿病”，具体治疗不详。后自行饮食控制，未规律诊治。2年前，患者出现视物模糊，未予重视，程度逐渐加重，眼前有闪光感，无视物变形，无眼前黑影、红影，无色觉障碍，无视野缩小，无眼球运动障碍，无头痛、眼痛，无睁眼无力，无眼红、畏光流泪。偶有双下肢瘙痒感、麻木感、乏力感，无刺痛感。尿中偶有泡沫，无眼睑、双下肢水肿，无肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛。无心悸、胸闷、胸痛，无腹泻与便秘交替出现。起病以来，患者精神可，睡眠可，饮食一般，大便正常，小便如前述，近期体重无明显变化。既往史：发现“高血压病”十余年，最高达180/105mmHg，未规律诊治，平素血压不详。家族史：父亲有2型糖尿病。

2.查体

BP146/88mmHg，身高162cm，体重78kg，BMI 29.72kg/m2，腹围88cm。双侧瞳孔等大等圆，双侧直接、间接对光反射灵敏。双眼均有光感，眼前20cm距离能看清手指，无复视、眼球偏斜、眼睑下垂，眼球各方向运动可，未引出眼震，角膜反射双侧正常。双足足背动脉搏动减弱，肢端冷，触觉、痛觉、振动觉均减退。双下肢肌力、肢长、ROM等未见明显异常。右侧膝反射减弱，左侧正常，双侧跟腱反射、趾反射均减弱。病理征未引出。

3.检查

尿常规：尿糖（4+）、尿蛋白（2+），生化全套：糖18.55mmol/L，总蛋白54.2mmol/L，白蛋白30.3mmol/L，总胆固醇5.55mmol/L，甘油三酯2.47mmol/L，BUN15mmol/L，Cr259μmol/L。OGTT 25.8—20.4—18.8，HbA1c 9.0%，检眼镜检查：可见双侧眼底出现棉絮状软性渗出，双侧视乳头水肿。OCT、荧光素眼底血管造影检查待完善。EKG：V1~V5 ST段低平。肌电图MCV、SCV均降低。

4.诊断

①2型糖尿病；②糖尿病视网膜病；③糖尿病肾病；④糖尿病周围神经病变；⑤高血压病（3级，很高危）；⑥高脂血症。

（二）康复评定

1.功能评估

（1）视力评定：远距离视物模糊。
（2）ADL评定：80/100分（进食、步行、上下楼梯、洗澡受限）。

2.障碍分析

（1）血糖控制不佳：患者未规律监测血糖，服药不规律，未严格控制饮食，未规律检测血糖，入院查血糖高、尿糖强阳性，HbA1c 9.0%，提示血糖控制不佳。
（2）视物障碍：双眼有光感，仅能看清眼前20cm内粗大事物。眼底检查提示双侧眼底出现棉絮状软性渗出，双侧视乳头水肿。
（3）糖尿病周围神经病变：双下肢瘙痒感、麻木感、乏力感，查肌电图检查提示：MCV、SCV均降低。
（4）生活质量下降：ADL下降（进食、步行、上下楼梯、洗澡受限），日常家务受限（拖地、做饭、洗衣等）。

（三）康复处方

1.饮食疗法
低盐低脂糖尿病饮食，每天补充3mg维生素A，增加多不饱和脂肪酸、优质蛋白摄入量，增加含黄酮类水果和蔬菜的摄入量。

2.运动疗法
以有氧运动为主，准备活动10min以上，上肢运动、腹肌训练30~40分，每周4~5次。应避免举重以及伴有强烈Valsalva呼吸动作的运动等。

3.药物治疗
常规控制血糖、血压、血脂达标，调节代谢异常的药物如醛糖还原酶抑制剂、蛋白非酶糖基化终末产物抑制剂。

4.物理治疗

（1）视网膜激光光凝术：广泛视网膜光凝术（PRP）是当前治疗增殖型DR的首选方法，也是治疗DR应用最广泛的方法。一共进行3~5次，每2次之间间隔2周进行。
（2）直流电离子导入疗法：每天1次，每次20min，10天1个疗程。
（3）光动力疗法。

5.视力训练

（1）给予佩戴助视器，并加强注视训练、视觉追踪训练、视觉辨认训练，以及视觉记忆训练等。
（2）眼肌（内直肌、外直肌、上直肌、下直肌、上斜肌、下斜肌）运动：5~10min/次，1~2次/d。

6.健康教育
加强患者及家属教育，良好控制血糖、血压、血脂，规律服药，坚持运动，合理膳食，按时检测。

（郭琪 陈珍珍）

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（环球医学编辑：常路）

来源：《糖尿病康复》
作者：江钟立
页码：466-468
出版：人民卫生出版社